百日咳

百日咳内容提要1.概述6.实验室检查2.病原学7.并发症3.流行病学8.诊断和鉴别4.发病机理9.预后5.临床表现10.治疗和预防概述百日咳是由百日咳杆菌所致的急性呼吸道传染病。婴幼儿多见。临床上以阵发性痉挛性咳嗽、咳嗽终止时伴有鸡鸣样吸气吼声为特征。病程可长达2～3月，故名百日咳。病原学百日咳杆菌为革兰染色阴性短小杆菌，必须在特殊含鲜血的培养基上才能生长。本菌含内毒素及外毒素。可分为四相：菌落形态、毒力和抗原性强弱及侵袭力不同。本菌离开人体后生存不久，对紫外线抵抗力较弱，经阳光直接照射1小时或加热至50～60℃经30分钟、干燥数小时均可灭活。也能被一般常用的化学消毒剂迅速灭活。抗原构造凝集抗原（丝状血凝素）黏附素外毒素HLT、ET、ACT、TCTetal.流行病学传染源：患者、隐性感染者和带菌者。传染期从潜伏期开始至发病后6周。尤以潜伏期末到病后卡他期2～3周内传染性最强。传播途径：呼吸道飞沫传播。家庭内传播较为多见，间接传播的可能性小。人群易感性：普遍易感。幼儿（5岁以下）及新生儿最强。病后不能获得终生免疫力。流行特征：一般为散发，偶尔有流行。多流行于温带、寒带。冬春季节多见。发病机制与病理解剖百日咳杆菌侵入人体呼吸道后，凭籍其分泌的丝状血凝素、FIM2和FIM3凝聚原等粘附在呼吸道上皮细胞上，不断繁殖和释放多种毒素。其中主要为百日咳外毒素，造成呼吸道上皮细胞坏死、粘膜广泛炎症和破坏，致使粘膜上皮细胞纤毛运动失调；细菌和分泌物不能排出气管和支气管，潴留在呼吸道的分泌物不断刺激呼吸道神经末梢，反射性地引起痉挛性咳嗽。阵咳时，患儿声门痉挛，处于呼气状态；痉咳停止时，由于吸入大量的空气通过痉挛的声门即发出高音调的吸气声，似鸡鸣。通过一阵痉咳之后，阻于气道的粘稠分泌物被咳出。随着分泌物重新聚集，阵咳再现。由于长期咳嗽刺激呼吸中枢形成持续性兴奋灶，当遇各种刺激如冷风、烟尘、蒸气甚至注射疼痛时，均可引起痉咳发作。百日咳杆菌主要引起支气管和细支气管黏膜的损害，鼻咽部、喉和气管也可看到病变。主要是黏膜上皮细胞基底部有中性粒细胞和单核细胞浸润，并可见细胞坏死。临床表现潜伏期：2～21天，平均7～10天。三期临床表现卡他期痉咳期恢复期卡他期•自起病至阵发性痉咳出现，约7～10天。•初起类似一般上呼吸道感染症状，包括低热、咳嗽、流涕，喷嚏等。3～4日后其他症状好转而咳嗽加重，尤以夜晚为甚。•本期缺乏特征性症状，应详细询问接触史。•此期传染性最强，治疗效果也最好。痉咳期病期2～6周或更长。咳嗽由单声咳变为阵咳，连续十余声至数十声短促的咳嗽，继而一次深长的吸气，因声门仍处收缩状态，故发出鸡鸣样吼声，以后又是一连串阵咳，如此反复，直至咳出粘稠痰液或吐出胃内容物为止。每次阵咳发作可持续数分钟，每日可达十数次至数十次，日轻夜重。阵咳时患儿往往面红耳赤，涕泪交流、面唇发绀，大小便失禁。少数病人痉咳频繁可出现眼睑浮肿、眼结膜及鼻粘膜出血，舌外伸被下门齿损伤舌系带而形成溃疡。婴儿由于声门狭小，痉咳时可发生呼吸暂停，并可因脑缺氧而抽搐，甚至死亡。恢复期痉咳发作次数逐渐减少，咳嗽减轻，其他症状亦随之好转，持续2～3周疾病逐渐痊愈。此时如遇上呼吸道感染或受冷空气等刺激可再次出现痉咳期表现，不过强度减弱，持续时间缩短。实验室检查•血常规：发病第一周末WBC计数及淋巴细胞增加，WBC计数20～40*109/L，淋巴细胞分类60%以上。•血清学检查：特异性IgM检测，可作早期诊断。纯的百日咳杆菌外毒素抗原法检测的敏感性和特异性均高。细菌学检查1）咳碟法用B-G（Bordet-Gegou）培养基平碟，置患者口部前5～10cm，连咳数声后，孵育3～4日。第一周阳性率可达59～98%，痉咳期低于50%。2）鼻咽拭培养法。在阵咳后，用金属拭子从鼻咽后壁取粘液培养，阳性率优于咳碟法。•分子杂交与PCR检查：特异性和敏感性均很高，可作快速诊断。并发症（一）呼吸系统并发症百日咳常继发其他细菌或病毒感染引起支气管肺炎，为最常见并发症。患儿持续高热、呼吸浅而快、肺部出现罗音，阵发性痉咳常常停止。病情较重的病人，粘稠的呼吸道分泌物不易从肺中下叶引流可引起肺气肿或肺不张。诊断主要依靠X线检查。剧烈咳嗽有时可造成肺泡破裂引起肺气肿、气胸、纵隔气肿或皮下气肿。（二）中枢神经系统并发症百日咳脑病是本病最严重的并发症，多发生在痉咳后期，发病率约2～3%。系因严重痉咳引起脑组织缺氧、缺血、出血或颅内高压等造成；表现为反复抽搐、意识障碍、甚至昏迷，可伴有脑膜刺激征或病理反射阳性等体征。恢复后可留有偏瘫等神经系统后遗症。（三）其他因剧烈咳嗽，腹腔内压力增高可发生脐疝、腹股沟斜疝或直肠脱垂等症。诊断结合临床表现及实验室检查并注意以下：流行病学资料，病前1～3周内有患者接触史，无疫苗接种史。鉴别诊断百日咳综合征：副百日咳杆菌及其他病菌以及一些病毒也可引起类似百日咳的症状，其临床症状、血象、X线发现与百日咳有相似之处，但常可分离出腺病毒、呼吸道病毒、肺炎支原体或副百日咳杆菌等，但未分离到百日咳杆菌。淋巴结结核：肺门淋巴结肿大压迫气管引起阵咳，但缺乏典型鸡鸣样回声。根据结核病接触史、结核菌素试验、血沉、X线检查可作鉴别。急性支气管炎和气管内异物：可有刺激性阵咳和吸气性喉鸣，有发热、声音嘶哑，咳嗽时无鸡鸣样吼声。预后1岁以下婴儿，特别是3个月以下婴儿预后差。并发百日咳脑病、支气管肺炎者预后差。治疗一般及对症支持治疗•呼吸道隔离，卧床休息；•对于半岁以下婴儿应专人守护并加强夜间护理；•保持室内安静、空气新鲜、适当的温度、湿度；少食多餐，频繁呕吐者注意营养的补充；•避免诱发痉咳的因素，痉咳剧烈者可给予镇静剂。抗菌治疗目的•缩短病程•减轻病情•减少并发症红霉素（首选）每日30～50mg／kg，分次口服或静滴，疗程14～21天，早期应用效果显著。不能耐受红霉素者可用磺胺类药物；亦可选用罗红霉素、阿奇霉素。肾上腺皮质激素与高价免疫球蛋白治疗减轻痉咳症状，缩短病程。并发症治疗针对不同的并发症给予相应的治疗。预防管理传染源：控制传染源，及早发现患者并隔离至痉咳发生后30天或发病后40天方可解除隔离。密切接触者医学观察21天。若有前驱症状应尽早治疗。切断传播途径:室内通风换气，每日用紫外线消毒病房。保护易感者：1.主动免疫：国内目前常用百白破（百日咳菌苗、白喉类毒素、破伤风类毒素）三联疫苗，为我国计划免疫之一。自出生3～6个月开始预防接种。剂量为0.5、0.5、0.5ml，每隔4～6周皮下注射一次。有过敏史、惊厥史、患急性病者禁用百日咳菌苗。2.被动免疫：肌注高效价免疫球蛋白1.25ml，隔日1次，连用3～5次，可减轻症状。3.药物预防：对无免疫力而又与病人密切接触的家庭成员，尤其是儿童，应给予红霉素，每日50mg／kg，分次口服，或复方磺胺甲恶唑。连续7~10天。本课小结1.百日咳是由百日咳杆菌所致的急性呼吸道传染病。患者、隐性感染者和带菌者是本病的传染源，主要通过呼吸道飞沫传播，人群普遍易感。2.临床上以阵发性痉挛性咳嗽，咳嗽终止时伴有鸡鸣样吸气吼声为特征。病程可长达2～3月，典型病例分为三期临床经过：卡他期、痉咳期、恢复期。3.并发症包括：支气管肺炎、肺气肿、肺不张、百日咳脑病等。4.首选治疗药物是红霉素。国内目前常用百白破（百日咳、白喉、破伤风）三联疫苗预防接种。