29急性肾衰竭

急性肾衰竭AcuterenalfailureARF南京同仁医院急救中心龚军概念定义：各种原因引起肾功能损害，短时间内出现氮质代谢产物积聚，水电解质和酸碱dysequilibrium及全身并发症，是一种严重的临床综合症。Clinicalmanifestation：尿量↓↓（24h尿量N：1000-2000ml，至少700ml）少尿（oliguria）＜400ml/d无尿（anuria）＜100ml/d*非少尿型ARF800ml/d，BUN、Cr↑↑特点：早期不易发现，易和其它器官功能不全并存病因和分类•病因（Etiology）：肾前性：出血、缺水、休克→血容量（BV）↓心脏病、肺动脉高压、肺栓塞→心排出量↓全身性疾病：肝肾综合症、脓毒症、过敏反应→肾血流↓肾小球率过滤↓肾后性：输尿管周围病变、盆腔肿瘤压迫膀胱结石、肿瘤、前列腺增生→积水尿路梗阻肾性：大出血、脓毒性休克、过敏反应，肾毒性药物、造影剂等肾缺血/肾毒素→肾实质病变→急性肾小管坏死发病机制•发病机制(Pathogeny)：发病机制肾血流动力学改变肾缺血/肾毒素→内皮素、NO、血管紧张素等→灌注↓→肾内血流重分布→GFR↓肾小管功能障碍细胞能量障碍，细胞内Ca2+超载，缺氧性损伤；细胞因子、粘附分子等炎性介质→肾组织炎症；氧自由基；上皮损伤后诱发实质细胞凋亡；肾缺血再灌注损伤肾缺血/肾毒素→ATP降解/合成不足→细胞水肿、Ca2+超载→细胞坏死临床表现•临床分型：少尿型、非少尿型少尿型分期：少尿（或无尿）、多尿期A.少尿（或无尿）期→7-14d-1m，肾小管坏死，和病情呈正相关a.水、电解质紊乱和酸碱平衡失调：水中毒（waterintoxication）：体内水分聚集+内生水（450-500ml/d）高血压，心衰，肺水肿，脑水肿nausea，vomit，头晕，呼吸困难，浮肿等高钾血症（hyperkalemia）：K+排出↓+K+移到细胞外心律失常，心搏骤停，ECG改变高镁血症（hypermagnesemia）：40%Mg2+由尿排泄[Mg2+]∝[K+]Bp↓，呼吸抑制，麻木，肌无力，心搏骤停临床表现高磷血症（hyperphosphatemia）/低钙血症（hypocalcemia）：磷酸钙影响Ca2+吸收，抽搐，↑K+心肌毒性低钠血症（hyponatremia）：H2O↑↑，vomit、腹泻↓Na+，Na+泵失活，肾小管Na+吸收↓低氯血症（hypochloridemia）：Cl-↓∝Na+↓酸中毒（acidosis）：代酸缺氧无氧代谢↑，酸性产物代谢↓+肾小管损伤，丢失碱基，泌H+↓，Kussmaul呼吸，胸闷，气促，嗜睡，Bp↓，心律失常b.蛋白质代谢产物积聚：含氮物质聚集血中，氮质血症（azotemia）+发热、感染时蛋白分解↑，BUN↑、Cr↑酚、胍等毒性物质↑→尿毒症（uremia）nausea，vomit，头痛，烦躁，无力，coma临床表现c.全身并发症（complication）：一系列病理改变+uremia毒素积聚→全身中毒：高血压、心衰、肺水肿、脑水肿，电解质紊乱、心律紊乱、心肌病变、uremia肺炎、脑病PLT↓→出血→DICB.多尿期：尿量变化三种形式*少尿期后7-14d，＞400ml/d，一般14d，尿量3000+ml/d1w，尿量↑，BUN↑、Cr↑、[K+]↑早期多尿阶段尿量↑，[K+]↓、[Na+]↓、[Ca2+]↓、[Mg2+]↓+缺水azotemia+感染BUN↓、Cr↓，病情好转后期多尿*突然增多逐步增加缓慢增加：预后不佳临床表现非少尿型ARF：800+ml/d，Cr↑临床症状较轻，进展缓慢dysequilibrium、感染发生率较低需要透析者较少，预后较好诊断和鉴别诊断Medicalhistory及体格检查（physicalexamination）：有无肾前因素：如血BV↓，Bp↓、心衰、肝病等有无引发肾小管坏死的原因：如休克、烧伤、感染、肾毒性药物等有无肾后性因素：如尿路结石、盆腔肿物等有无肾病、肾血管病变尿量及尿液检查尿量：导尿，测每小时尿量尿液检查：颜色：酱油尿→溶血、组织破坏，酸性肾前性：ρ尿↑，渗透压（OP）↑肾性：ρ尿1.010-1.014，等渗尿UrineRT：宽大的棕色管型→肾衰管型红细胞→急性肾小球肾炎白细胞→急性肾盂肾炎诊断和鉴别诊断血液检查：BloodRT：EO（嗜酸性细胞）↑↑→急性间质性肾炎贫血（anemia）→体液潴留BUN：↑3.6-7.1mmol/L/dCr：↑44.2-88.4mmol/L/d电解质：[K+]↑，[Na+]↓，[Ca2+]↓，[P]↑BGA：pH＜7.35，[HCO3-]＜20mmol/L影像学检查：针对肾后性ARFBUS：有无肾、输尿管积水KUB、CT：尿结石逆行尿路造影：尿路梗阻X-ray、核素：肾血管阻塞注意药物毒性进行性ARF诊断和鉴别诊断肾穿刺活检（needingbiopsyofkidney）：肾前性和肾性ARF的鉴别：肾性和肾后性ARF的鉴别：13急性肾衰竭的诊断思路急性进行性少尿无尿BUN、Scr增高判断肾衰竭是急性或慢性急性肾衰竭原因肾小球及肾小血管疾病肾前性肾后性肾血管疾病急性肾小管坏死急性间质性肾炎治疗少尿期治疗：原则：维持内环境的稳定限制水分和电解质：密切观察并记录24h出入量（尿、便、引流、呕吐物、出汗量）量入为出，体重↓0.5kg/d每日补液量：显性失水+非显性失水600-1000ml/d－内生水*宁少勿多严禁补钾毋须补钠，[Na+]130mmol/L适当补钙治疗“显性失水”指：尿、粪、呕吐物、胃肠道引流等途径丢失的水分；“非显性失水”指：皮肤、呼吸道挥发的水分；“内生水”指：食物氧化、细胞新陈代谢所产生、释放的水分。治疗预防和治疗高钾（hyperkalemia）：•严禁补钾•控制感染，清除坏死组织，纠正酸中毒（acidosis），不输库血[K+]＞5.5mmol/L：•10%葡萄糖酸钙20mliv•5%NaHCO3100mlivgtt•25gGlu+6URIivgtt[K+]＞6.5mmol/L：•透析•po钙型离子交换树脂20-60g•树脂+25%山梨醇/葡萄糖150ml灌肠治疗纠正acidosis：[HCO3-]＜15mmol/L，NaHCO3治疗血液滤过是最佳方式维持营养和供给热量：蛋白质分解降至最低程度，减缓BUN、Cr↑，↓acidosis和hyperkalemia适当补充Glu可以↓蛋白分解（有限度）不限制po蛋白质，40g/d（BUN/Cr＜10：1）控制感染：注意管路的管理注意药物毒性，根据T1/2调整用量治疗血液净化（hemopurification）：•适应症：BUN＞36mmol/L、hyperkalemia、肺水肿、（uremia）心衰、脑病、心包炎、代酸等•Cr＞442μmol/L，[K+]＞6.5mmol/L，严重代酸，uremia，水中毒等，尽早进行！分类：•透析（hemodialysis，HD）：适用于高分解代谢的ARF，心功能稳定间歇性--（IHD）：单纯超滤（UF）：血液滤过（IHF）：间歇性血液透析滤过（IHDF）：•连续性肾替代治疗（continuousrenalreplacetreatment，CRRT）•腹膜透析（peritonealdialysis，PD）治疗多尿期治疗：原则：维持水、电解质、酸碱平衡，控制azotemia，增加营养，补充蛋白质，治疗原发病，防治complication出现大量利尿时，液体的补充：前一天尿量2/3或1/2，轻度负平衡而不脱水尿量＞1500ml，不补K+＞3000ml，补3-5gK+/d预防注意高危因素：严重创伤，大手术全身感染，持续低血压肾毒性药物：如化疗药中顺铂的水化（1500ml）及时正确的抗休克治疗，积极纠偏：对挤压伤，异型血误输，应用5%NaHCO3碱化尿液，甘露醇防治肾小管阻塞某些大手术前，扩容，术中、术后应用甘露醇或速尿，保护肾脏功能Oliguria时补液试验，区分肾前性和肾性ARF