BIS监测的临床意义及新进展

BIS监测的临床意义及新进展安徽省立医院麻醉科李娟•何谓麻醉深度？如何正确判断麻醉深度？•如何在目前倡导多重药物、多种方法复合的平衡麻醉过程中，正确判断麻醉深度多年来始终是临床的一大难题。•如何保障高风险患者的手术麻醉安全，一直是临床麻醉中所关注的。引言问题？1、麻醉究竟是一种什么状态？2、麻醉深度的掌握？3、理想的麻醉状态？主要内容BIS监测的临床意义1BIS监测在复合麻醉中的应用2BIS监测在高风险患者手术中的应用3临床麻醉中BIS监测新进展4平衡麻醉镇痛无反射意识消失/镇静知晓/记忆植物神经系统&不自主运动反应反射／体动理想麻醉状态Consciousness/Sedation平衡麻醉镇痛无反射意识/镇静意识监测血液动力学监测外周神经刺激仪监测理想麻醉状态的监测•相关性不强–麻醉药剂量–镇静和意识•病人情况不同–儿童/老年病人–接受心脏药物治疗•定量考虑因素/控制–老年人:需求,CV敏感性–肥胖,手术时心血管情况不稳定传统方法缺乏精确性和有效性1、BISVISTABIS技术经历了20年的不断发展与进步，为麻醉深度的准确判断提供了帮助！BIS™监测的慨念2、BIS™监测的原理测定脑电图线性成分（频率和功率），同时分析成分波之间的非线性关系（为相和谐波），把能代表不同镇静水平的脑电信号挑选出来，进行标准化和数字化处理，最后转化为一种简单的量化指标。BIS：历史1996FDA明确BIS作为脑功能监测的参数1997发表第一篇临床应用研究文章2000开始术中知晓监测的实验2003FDA认可了BIS降低术中知晓发生的临床意义2004JCAHOSEA#32认可了BIS降低术中知晓发生的临床意义2005ASA建议进行术中知晓监测和脑功能监测2006RCA和AAGBI联合申明建议进行术中知晓和脑功能监测2008Cochrane报告BIS可以改善麻醉管理和术后恢复效果()2008中华麻醉学会“术中知晓预防和脑功能监测专家共识”BIS:镇静麻醉深度清醒轻/中度镇静深度镇静常规麻醉深度催眠脑电图直线1007060400AlkireM.Anesthesiology1998;89:323-333.3、BIS&大脑的状态:代谢率385464100BIS%BMR34626695一般认为BIS值：80-100为清醒状态60-80为镇静状态40-60为麻醉抑制状态低于40可能呈现爆发抑制4、影响BIS值的因素•肌电图干扰和神经肌肉阻滞药：前额肌张力过高可能增加BIS值。•医疗仪器：某些患者装有起搏器或鼻窦手术、部分神经外科手术。严重的临床情况：低血容量、低体温，低血糖……•异常脑电图状态：痴呆，严重的脑损伤。•某些麻醉药和辅助药：氯胺酮，氟烷BIS监测的临床意义麻醉深度不好的效果并发症成本不好的效果并发症应激反应增强循环系统兴奋内分泌紊乱代谢异常术中知晓氧耗增加好的麻醉效果适宜的/最佳的过深麻醉麻醉不足麻醉效用管理1、为什么要麻醉深度监测?（1）预防手术病人麻醉过浅N死亡知晓疼痛PONV38223%19%5%6%10015%15%--5%12954%4.5%--22%80037%24%34%22%16643%52%38%--13219%--39%--121612%20%9%12%Royston&Cox,Anesthesia:thepatient’spointofview.TheLancet2003;362:1648-58（2）麻醉前病人担心的问题术中清醒(尤其是感受到疼痛的苏醒)是一种创伤性事件，可导致病人发生慢性创伤后应激障碍（PTSD）GeneralHospitalPsychiatry23(2001)198–204（3）术中知晓对机体的影响在发生术中知晓后，33－69％的病人罹患迟发心理症状，包括创伤后应激障碍Samuelssonetal.,Anesthesiology.2007Jan;106(1):26-32.•大的、前瞻性的、多途径的研究•19,576病人被访问•术后或术后一星期随访病人•对各种麻醉和患者进行合理采样00.050.10.150.20.25Site1Site2Site3Site4Site5Site6Site7Total不同医院术中知晓的发生率术中知晓发生率%1caseper10001caseper500SebeletalAnesthAnalg2004;99:833-9美国术中知晓的情况1EkmanA,Etal.ReductionintheIncidenceofAwarenessUsingBISMonitoring.ActaAnaesthesiologicaScandinavica2004;48(1):20-6.2MylesPS,Et.al.BispectralIndexMonitoringtoPreventAwarenessDuringAnaesthesia:TheB-AwareRandomisedControlledTrial.TheLancet2004;363:1757-63.（4）BIS对患者安全的益处:降低知晓0.0%0.1%0.2%HistoricalControlBIS降低术中知晓发生率1(常规全麻p0.05)“一个大样本的应用肌松药的全麻研究报告指出，BIS监测指导下的术中知晓率大大降低“0.0%0.5%1.0%NoBISBIS降低术中知晓发生率2(高危患者p=0.02)”应用肌松的全麻研究建议：BIS监测是降低高危患者术中知晓率的保证“77%82%n=7,826n=4,595n=1,238n=1,22714Cases2Cases11Cases2CasesB-AwareTrialSafe-2Trial国人术中知晓Ⅰ期研究中国人的术中知晓发生率为0.41%全凭静脉麻醉下BIS监测在术中知晓预防中的作用——前瞻性大样本，多中心，随机，双盲，对照研究结果：共收集到5228份有效病例，其中BIS组2919例对照组2309例。BIS组有4例（0.14%），对照组有15例明确知晓（0.65%）病例，术中知晓发生率下降达78%。两组间明确知晓发生率有显著统计学差异（P=0.002，OR=0.21，95%置信区间：0.07～0.63）。结论：TIVA下行BIS监测并维持BIS值40～60，可有效减少术中知晓的发生。国人术中知晓Ⅱ期研究对于术中知晓和脑功能监测的临床操作建议美国麻醉医师学会(ASA)就术中知晓和脑功能监测的临床建议报告AdoptedbyASAHouseofDelegates,October2005.•麻醉医生实施全麻时应评估病人的术中知晓发生风险,高风险病例应被告知发生术中知晓的可能性•应对全麻病人作出个体化分析,以决定是否使用脑功能监测预防或减少术中知晓的风险（5）ASA实践建议白皮书术中知晓预防和脑功能监测专家共识（2008）中华医学会麻醉学分会提倡用脑功能监测设备监测麻醉（镇静）深度，如脑电双频谱（BIS）监测仪，以确保麻醉中BIS值＜60。推荐意见8：目前没有100%敏感性和特异性的预防知晓的监测仪；根据文献证实，能够减少术中知晓发生率的脑功能监测仪（6）避免手术病人麻醉过深造成不良影响利用BIS可能达到最佳麻醉深度：有资料表明麻醉药可能存在神经毒性作用，特别对发育中的大脑。衰老的神经元或缺血神经元也易受麻醉药毒性作用影响。Aprospectiveobservationalstudyof1064adultpatientsundergoingmajornoncardiacsurgeryAnesthAnalg2005;100:4–10术中麻醉深度可能影响病人远期预后一个前瞻性观察研究1064成年患者接受主要的非心脏手术MultivariatePredictorsof1-yrPostoperativeMortality多变量预测术后1年死亡率Deephypnotic=BIS45AnesthAnalg2005;100:4–10“累积深度麻醉时间相关危险性是1.244，或者说每增加1小时BIS﹤45的时间，危险就会增加24.4%。”RiskofDeathandhourswithBIS45TBIS45持续时间与2年死亡率明显相关AnesthAnalg2009;108:508–12MultivariablePredictorsofIntermediate-termMortalityAnesthesiology2010;112:1116–27低BIS持续时间与病人远期死亡率之间存在相关关系多变量预测中期死亡率分析1966到2004年的相关文献报道，验证BIS监测对临床麻醉的影响，主要关注：对PONV的影响，对PACU停留时间的影响以及门诊手术麻醉出院时间的影响。–主要分析了11个随机控制实验，涉及1,380对象–对比了运用BIS监测和无BIS监测常规麻醉操作的结果主要结论：运用BIS监测：–显著地降低了麻药的使用，减少了19%–降低了PONV的发生率，减少到16%–降低了在PACU地停留时间，减少了4分钟–综合下来每个病人麻醉成本减少了$5.55LiuMeta-analysis（荟萃分析报告）LiuSS.EffectsofBispectralIndexMonitoringonAmbulatoryAnesthesia:AMeta-analysisofRandomizedControlledTrialsandaCostAnalysis.Anesthesiology2004;101(2):311-315.双谱指数监测在门诊麻醉的效果:一个荟萃分析的随机对照试验和成本分析。BIS的使用减少药物使用减少药物使用(Gan,1997;Bannister,2001;Wong2002;White2004;Liu,2004)IsofluranePropofolSevofluraneDesflurane在没有BIS前，当出现高血压时，可能首先会选择加深麻醉，其实此时麻醉并不浅，如果有BIS监测，知道麻醉足够深，可以选择使用血管活性药。减少术后并发症，提高患者满意度降低PONV(Nelskyla,2001;Luginbühl,2003)ControlBISTitrated加快手术室周转率快速苏醒(Gan,1997)StandardPracticeBIS-Titrated缩短了PACU的停留时间(White,2004)StandardPracticeBIS-TitratedBIS组比常规组病人拔管时间提早36%BIS组比常规组病人离开PACU时间提早15%正确认识BIS的应用价值•监测麻醉与镇静深度？Yes•预测术中体动？No•预测镇痛水平？No•预测血流动力学反应？No患者管理术中麻醉管理应该基于BIS和患者临床表现相结合做出决策，而不是单独依赖BIS指数体征临床状态BIS指数*管理策略要求的范围(45-60)血压高心动过速体动不自主反应浅高低•考虑给与降血压药物•评估手术刺激程度•考虑减少镇静要的剂量，增加镇痛药的剂量•评估手术刺激程度•考虑增加镇痛药的剂量•考虑给与降血压药物•评估手术刺激程度•确认镇静/镇痛药的给与•考虑增加镇静/镇痛药的剂量•考虑给与降血压药物*PotentialimpactofartifactshouldbeconsideredwheninterpretingBISvalues.BIS监测与复合麻醉“麻醉是为手术而存在的”•无意识必须是在手术刺激条件下的无意识，由于手术刺激的强度是不同的，达到其唤起意识的麻醉深度理应是不同的•麻醉就应该根据手术的需要（不同手术类型和不同进程）控制不同的深度，使手术全程都处在无意识状态，才能达到合适的或所谓的“理想麻醉状态”Stanski的观点(1990)•麻醉深度是一临床名词，取决于不同的药物效应和不同的临床需求，其中包含了多种药物效应的相互作用。•麻醉状态是多种药理效应的综合结果，并非每种麻醉药物都具有所需的全部效应。•强化了复合麻醉的概念，相互