TOAST分型

缺血性卒中的TOAST分型卒中是一组具有不同病因、不同危险因素和不同病理改变的突发血管事件构成的脑血管疾病。在美国，卒中是第三杀手，在中国则是第一杀手。它的世界死亡率排列第二。不论在世界的任何地方，卒中的致残率居于首位。我国脑卒中亚型中，近70%的患者为缺血性脑卒中。最新数据显示，我国缺血性脑卒中年复发率高达17.7%。中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南医生应充分利用现有的循证医学证据的检查手段，对患者进行全面的风险评估及病因诊断。针对不同的病因以及危险因素的多寡和严重程度，对不同复发风险的患者进行分层，制定出具有针对性的个体化治疗方案。脑梗死但病因不同TOAST第一次把辅助检查作为分型的重要依据强调辅助检查的重要性，弱化临床表现尽管在早期批评TOAST分型的声音中，有人把需要辅助检查才能很好地进行TOAST分型作为其缺点之一，但从后续在此基础上演变的分型中可以看到辅助检查被不断强调，如果我们现在还只是根据临床表现和一张头颅CT来治疗脑梗死已远远不够。病因分型的发展1993年首次提出TOAST分型2001年英国南伦敦改良TOAST2005年美国的SSSTOAST2007年韩国改良TOAST2009年欧洲国际卒中专家的A-S-C-O分型2011年中国缺血性卒中分型CISSTOAST分型(1993)10美国人Adams等在类肝素类药物在治疗急性缺血性脑卒中的临床试验中制定的经典“TOAST”分型第一个被广泛应用的病因分型，强调了辅助检查的重要性，弱化临床表现，缺血性卒中不同病因与临床病因分型比较偏移，大动脉粥样硬化性梗塞的标准较严格，腔梗的标准比较宽松，不明原因的分类多。TOAST分型(1993)大动脉粥样硬化性(LAA)心源性脑栓塞(CE)小动脉闭塞性(SAO)其他原因(OC)不明原因(SUD)TOAST分型(1993)心源性脑栓塞(CE)不明原因(SUD)其他原因(OC)小动脉闭塞性(SAO)大动脉粥样硬化性(LAA)相关的颅内或颅外动脉及其分支狭窄程度50%，或有闭塞；排除心源性栓塞所致的脑卒中HPAdams,Jretal.Stroke.1993;24(1):35-41page36AdamsHPetal.Stroke.1993;24(1):35-41患者如出现以下表现，对诊断LAA有重要价值：病史中曾出现多次短暂性脑缺血发作(TIA)，多为同一动脉供血区内的多次发作出现失语、忽视、运动功能受损症状或有小脑、脑干受损症状颈动脉听诊有杂音、脉搏减弱、两侧血压不对称等颅脑CT或MRI检查可发现有大脑皮质或小脑损害，或皮质下、脑干病灶直径1.5cm，可能为潜在的大动脉粥样硬化所致的缺血性脑卒中彩色超声波、经颅多普勒超声(TCD)、MRA或数字减影血管造影(DSA)检查可发现相关的颅内或颅外动脉及其分支狭窄程度50%，或有闭塞应排除心源性栓塞所致的脑卒中TOAST分型(1993)心源性脑栓塞(CE)不明原因(SUD)其他原因(OC)小动脉闭塞性(SAO)大动脉粥样硬化性(LAA)心源性疾病产生的栓子导致脑动脉闭塞所致的脑梗死HPAdams,Jretal.Stroke.1993;24(1):35-41page36AdamsHPetal.Stroke.1993;24(1):35-41临床表现及影像学表现与LAA相似；病史中有多次及多个脑血管供应区的TIA或卒中以及其他部位栓塞；有引起心源性栓子的原因，至少存在一种心源性疾病。二尖瓣狭窄人工瓣膜置换术后过去的四周内心梗左心附壁血栓左心室壁瘤持续或阵发性房颤病窦综合症扩张性心肌病射血分数35%心内膜炎心腔内肿物伴有血栓形成的PFO在脑梗前有DVT或PE的PFOTOAST分型(1993)心源性脑栓塞(CE)不明原因(SUD)其他原因(OC)小动脉闭塞性(SAO)大动脉粥样硬化性(LAA)颅内小动脉病变引起的腔隙性脑梗死，临床表现为腔隙综合征，无大脑皮层受损表现，影像学要求正常或梗死灶直径1.5cmHPAdams,Jretal.Stroke.1993;24(1):35-41page36AdamsHPetal.Stroke.1993;24(1):35-41TOAST分型(1993)心源性脑栓塞(CE)不明原因(SUD)其他原因(OC)小动脉闭塞性(SAO)大动脉粥样硬化性(LAA)除之前三种常见病因以外的病因，如各种原因血管炎、结缔组织病、血液病、遗传性血管病以及吸毒等HPAdams,Jretal.Stroke.1993;24(1):35-41page36AdamsHPetal.Stroke.1993;24(1):35-41TOAST分型(1993)心源性脑栓塞(CE)不明原因(SUD)其他原因(OC)小动脉闭塞性(SAO)大动脉粥样硬化性(LAA)存在一个以上的病因，但难以归类到上述任一病因分型中；检查阴性未找到病因AdamsHP,etal.Stroke.1993;24(1):35-41HPAdams,Jretal.Stroke.1993;24(1):35-41page37TOAST分型的缺陷WilliamM.LandauandAbdullahNassief,Stroke.2005Page902labelyellowLandauWM,etal.Stroke.2005,36,902-904严重的动脉硬化疾病未必发生卒中高估心源性栓塞的发生率小动脉闭塞性卒中型诊断过宽，经典的小血管病变(脂质透明样变性)发生率被高估大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病其他病因病因不确定多病因无确定病因动脉到动脉栓塞载体动脉斑块堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型主动脉弓颅内外大动脉检查欠完整GaoS.etal.FrontNeurol.2011;2:6CISS(中国缺血性卒中亚型)S.Gaoetal.FrontNeurol.2011;2:6Page3OverviewofCISS主动脉弓粥样硬化在TOAST和韩版TOAST都没有提及在SSS-TOAST和A-S-C-O中划归到心源性考虑其动脉硬化的病理性质，CISS将其归于大动脉粥样硬化型主动脉弓粥样硬化CISS诊断标准•急性多发梗塞灶。特别是累及双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的包括皮质在内的梗死灶•无相应颅内外大动脉粥样硬化证据•无心源性卒中证据•不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞•有主动脉弓粥样硬化易损斑块证据（斑块≥4mm,或者有血栓形成）12345颅内外LAA颅内外LAA任何类型梗死灶有相应颅内外LAA的证据穿支动脉区孤立梗死灶类型载体动脉粥样硬化斑块（HR-MRI）或者任何程度的粥样硬化狭窄近端相应大动脉有易损斑块或者狭窄≥50%。如未能进行载体动脉HR-MRI，或者MRA，CTA，DSA未能发现≥50%的狭窄，则分类到穿支动脉病变心源性卒中急性多发梗塞，特别累及双侧前循环或者前后循环共存的在时间上很接近的包括皮层在内的梗死灶无相应颅内外大动脉粥样硬化的证据不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞有心源性卒中的证据如果排除了主动脉弓粥样硬化，为肯定的心源性，如果不能，则考虑可能性心源性穿支动脉疾病既往把穿支动脉疾病归类于小动脉闭塞，小动脉疾病或者小血管病，因为考虑其病理基础为小动脉玻璃样变但穿支动脉病理并非都是玻璃样变，更名为穿支动脉疾病更合适。强调了穿支动脉病变除了玻璃样变以外还有载体动脉粥样硬化和穿支动脉粥样硬化穿支动脉粥样硬化和玻璃样常常共存，所以二者不再细分穿支动脉疾病的诊断标准与临床症状吻合的发生在穿支动脉区的孤立梗死灶，不考虑梗死灶大小载体动脉无粥样硬化斑块（HR-MRI）或者无任何程度的粥样硬化狭窄；近端相应大动脉无易损斑块或者狭窄≥50%。如未能进行载体动脉HR-MRI，或者MRA，CTA，DSA未能发现≥50%的狭窄，则分类到穿支动脉病变。排除了其他病因其他病因有特殊病变的证据，该病变累及与临床相吻合的脑动脉没有导致卒中的其他病因感染性：脑膜炎；巨细胞病毒血管相关：脑动脉夹层，烟雾病遗传性：遗传性易栓症血液系统：红细胞增多症血管炎：SLE，白塞氏病其他：淋巴瘤诊断标准病因不明确多病因•发现两种以上病因，但难以确定是哪一种与该次卒中有关无确定病因•未发现确定的病因，或有可以病因但证据不够强，除非再次更深入的检查检查欠缺•常规血管影像或心脏检查都未能完成，难以确定病因