DRGs医保付费相关知识

DRGs医保付费相关知识医保科2017年4月（六）继续深化医保支付方式改革。要把支付方式改革放在医改的突出位置，发挥支付方式在规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长方面的积极作用，加强与公立医院改革、价格改革等各方联动，同步推进医疗、医药领域的供给侧改革，为深化支付方式改革提供必要的条件。结合医保基金预算管理，全面推进付费总额控制，加快推进按病种、按人头等付费方式，积极推动按病种分组付费（DRGs）的应用，探索总额控制与点数法的结合应用，建立复合式付费方式，第四十七条（四）医疗质量管理工具：指为实现医疗质量管理目标和持续改进所采用的措施、方法和手段，如全面质量管理（TQC）、质量环（PDCA循环）、品管圈（QCC）、疾病诊断相关组（DRGs）绩效评价、单病种管理、临床路径管理等。第二十六条医疗机构应当熟练运用医疗质量管理工具开展医疗质量管理与自我评价医疗保险付费总额控制局部控制的压力医疗费用医疗费用局部控制的气球效应总量控制DRGs系统的发展1920sDRGs系统出现，凸现在管理上的优势DRGs国际化发展，自美国扩展至世界各国在中国的相关研究，从争论到开发到初步应用1960s1980s1990s1970s应用于医疗付费（美国）北京2003年启动,2008年完成北京版DRGsDRGs的概念分类原则临床经验与统计验证相结合，临床专家、统计学者及计算机工程专家共同参与。医生评判DRGs的分类原则计算机实现/统计分析不同专业、不同科室的临床医生共同参与(1)疾病类型不同诊断编码(ICD-10)(2)不同治疗方式操作编码(ICD-9)(3)个体特征差异年龄、体重等信息临床医学专家团队在“分组器”自动实时实现病案首页/统计学DRGs分组思路DRGs分组过程DRGs分组形成过程--MDCDRGs分组形成过程--稳定性测算DRGs分组形成过程--分组器形成DRGs的命名及其含义【1】DRGs（DiagnosisRelatedGroups）关键词的名词解释【2】基准点数、【3】成本系数、【4】病组点数原理：根据病组之间的费用比例关系确定关键词的名词解释本病组全市平均住院费用基准点数=全市所有入组病例平均费用×100各医院某病组平均住院费用成本系数=全市所有入组病例平均费用基准点数病组点数=成本系数×【3】成本系数某医院的某DRGs组的成本系数，可反映该院该DRGs组相对全市该DRGs组的费用水平，用于体现不同医院定价或治疗成本的差异。历史成本与效率兼顾。关键词的名词解释病组的成本系数大于1.4或小于0.6，且病组CV1时，调整成本系数。【5】组内变异系数CV关键词的名词解释组内变异系数用于评价各DRGs组内病例费用稳定性，按照国际标准CV1则为不稳定分组【6】稳定组、非稳定组（统计学方法）组内例数符合大数定理要求界值或者原则上例数达到5例以上且组内变异系数CV≤1的病组为稳定病组。组内例数≤5例为非稳定病组。组内例数＞5且CV＞1的病组经中间区段法再次裁剪后，CV≤1的纳入稳定病组，其他纳入非稳定病组。关键词的名词解释【7】高倍率病例、低倍率病例、正常病例1.高倍率病例：A.稳定病组中基准点数小于等于300且费用高于病组平均费用3倍的病例;B.基准点数大于300且费用高于病组平均费用2.5倍的病例;C.或不稳定病组中费用高于病组中位费用2倍的病例。2.低倍率病例：A.稳定病组中费用低于病组平均费用0.4倍的病例;B.住院天数低于病组平均住院天数0.4倍的病例;C.不稳定病组中费用低于病组费用中位数0.5倍的病例。3.正常病例：除高倍率和低倍率以外的入组病例。关键词的名词解释【7】高倍率病例、低倍率病例、正常病例1.高倍率病例：A.稳定病组中基准点数小于等于300且费用高于病组平均费用3倍的病例;B.基准点数大于300且费用高于病组平均费用2.5倍的病例;C.或不稳定病组中费用高于病组中位费用2倍的病例。2.低倍率病例：A.稳定病组中费用低于病组平均费用0.4倍的病例;B.住院天数低于病组平均住院天数0.4倍的病例;C.不稳定病组中费用低于病组费用中位数0.5倍的病例。3.正常病例：除高倍率和低倍率以外的入组病例。关键词的名词解释【8】特病单议符合因病施治（统计学意义）例外费用特殊处理。关键词的名词解释符合特病单议的病例，医院应在本年度内向市社保局提出申请，并如实准备好相关材料纳入范围全市本组病例数不足（含）5例，重新计算仍不稳定的，低倍率病例、高倍率病例其它病组中因病施治的低倍率病例、高倍率病例鼓励新技术支持试点医疗机构开展新技术、新项目，若新技术、新项目属于基本医疗保障范畴的，应向市社保局申请调整病组点数。基金结算管理--DRGs病组点数管理入组病例•正常病例•高倍率病例•低倍率病例核拨点数•高倍率病例、正常病例核拨点数=对应病组基准点数×本院该病组成本系数低倍率病例核拨点数=对应病组基准点数×（该病例实际费用/地区平均住院费用）核准追加点数年终清算•核拨点数•核准追加点数•年度考核扣除点数、激励点数基金结算管理--总结病种分组基准点数成本系数年、月度预算月每点数费用医院月度核拨总点数医院月度预拨费用金额年度清算