医院等级评审

新一轮医院等级评审理念与方法目录一、湖南新一轮医院评审工作现状二、新一轮医院评审的改变三、如何应对新一轮医院评审一、湖南新一轮医院评审工作现状三甲综合医院已通过中南大学湘雅医院、中南大学湘雅二医院、中南大学湘雅三医院、省人民医院一、湖南新一轮医院评审工作现状三级妇幼保健院三甲：省妇幼、湘潭、长沙、衡阳、岳阳三级：株洲、娄底一、湖南新一轮医院评审工作现状三级综合医院标准及方案已定按照湖南省卫生厅医政处的要求，明年年底之前要完成全省所有三级综合医院的评审工作，从2015年开始每4年一个评审周期，4年期满前3个月提出评审申请，在提交申请材料前应当开展不少于6个月的自评活动。三级妇幼保健院新标准及方案未定参照综合医院等级评审的指导思想、理念、评审方法二、新一轮医院评审的改变与以前医院评审相比较，这一次医院评审工作的理念、标准设计和检查方法等有了较为明显的改进，其主要呈现出以下几个特点：（一）指导思想和评审思路改进（二）采取了多元化的评价方式（三）利用了科学、现代化的评价工具二、新一轮医院评审的改变（一）指导思想和评审思路改进遵循“以评促建”“以评促改”“评建并举”“重在内涵”，以医疗品质和医疗服务成效作为评审的重点，将医改任务完成情况作为重要指标，围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”，体现“以病人为中心”的指导思想二、新一轮医院评审的改变1、三个转变、三个提高更加注重发挥医院评审的推动和引导作用，强调医院内涵建设。此次主要着眼于通过评审这样一个手段，引导和推动医院在管理模式上由粗放型向科学化、规范化、精细化管理转变；在发展方式上由规模扩张型向质量效益型转变；在投资方向上，医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配，提高医务人员收入水平。同时在“三个转变”基础上实现“三个提高”，即提高效率、提高质量、提高待遇。二、新一轮医院评审的改变2、硬指标软指标上一周期是以搭建框架、打基础、保基本为主，现在强调内涵建设、提高医疗服务品质，以人为本，以病人为中心，强调科学化、精细化管理，实现由注重专业技术评价、硬件设施等硬指标向注重“以病人为中心”、“医院人财物配置合理性、使用效率”、“医疗质量持续改进”等软指标的转变。二、新一轮医院评审的改变3、质量与安全强调“质量”和“安全”在“质量”评价上由过去结构质量（相对固化指标）的评价转变为强调过程质量（动态的质量改进）的评价，强调各种质量管理的持续改进和改进工作过程痕迹（佐证、案例），强调系统科学评价方法。在患者安全方面提出确立查对制度、识别患者身份、有效沟通、手术安全核查制度、手卫生、特殊药物管理、危急值报告、防跌倒防压疮、妥善处理医疗安全事件、患者参与医疗安全等十大安全目标，全员都需具备相应的安全意识，应熟悉突发事件应急预案、处理流程。最为重要的是建立有效的不良事件的报告制度。二、新一轮医院评审的改变4、三张门票“信息化建设”、“三基考试考核”、“医院廉洁风险防控”，只有这三项达标才具备申请医院评审的资格。二、新一轮医院评审的改变5、评价内容及标准三级综合医院评审内容分为坚持医院公益性、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理与持续改进、护理管理与质量持续改进、医院管理六个部分，标准分为基本标准和核心条款，评价不是采用千分制，而是将每项标准分为ABC三个等级，C级为合格，C级所有要求满足才能进入B级，B级为良好，B级满足后才能进入A级优秀。三甲要求：基本标准须达到A级≥20%、B级≥60%、C级≥90%，其中核心条款须达到A级≥20%、B级≥70%、C级=100%。二、新一轮医院评审的改变6、过程管理、环节管理新一周期的医院评审更加关注过程管理、环节和流程的管理：强调执行过程的科学性和有效性。强调管理策略有依据、管理建议有论证、管理结果有事实。二、新一轮医院评审的改变（二）采取多元化的评价方式1、书面评价2、现场评价3、医疗信息统计评价4、社会评价二、新一轮医院评审的改变1、书面评价（1）评审申请材料：包括申请评审等级的基本条件、医院基本情况、医院运营数据、6个月自评的报告等（2）所接受的有关医院管理各个方面的检查结果及整改情况报告各职能部门应注意保留上级部门各种检查的原始资料，及时整理、积极整改并形成书面材料保存。二、新一轮医院评审的改变2、现场评价检查组专家现场查看，主要包括医院基本标准、评审标准符合情况，围绕以病人为中心开展各项工作的情况，与公立医院改革相关工作开展情况。专家们边走、边看，走到哪里、看到哪里，听到什么、查什么，查到什么、追什么采取访谈的方式检查，与院领导、科室负责人、职工、病人访谈，询问职工对医院宗旨、愿景与目标的了解情况，相关岗位工作职责、制度、医院培训情况等等二、新一轮医院评审的改变3、医疗信息统计评价首页信息医院质量监测系统（HQMS）已和省卫生厅联网，医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等检测指标卫生厅第一时间就能掌握，利用疾病诊断相关分组（DRGs）方法分析首页信息，就能确定医院所收治病人的难度、费用控制、效率，并在现场评价时予以验证，因此我们必须要按标准、要求规范管理二、新一轮医院评审的改变4、社会评价主要是患者和员工的满意度、行风评议结果二、新一轮医院评审的改变（三）利用科学、现代化的评价工具1、PDCA循环2、根本原因分析3、追踪方法学4、灾害脆弱性分析和诊断相关分组（DRGs）等二、新一轮医院评审的改变1、PDCA循环PDCA循环又称为“戴明环”，是指能使任何一项活动合乎逻辑的有效进行的工作程序，医院评审标准制订过程和评审的实施均遵循PDCA循环原理。P（Plan）-计划，制度D(Do)-执行，实施C(Check)-检查，找出问题A(Act)-行动，对检查结果进行处理。二、新一轮医院评审的改变PDCA循环的四个过程不是运行一次就完结，而是周而复始的进行，一个循环结束了，解决了一部分问题，可能还有问题没有解决，或者又出现了新的问题，再进行下一个PDCA循环。因此PDCA循环不是停留在一个水平上的循环，不断解决问题的过程就是水平逐步上升的过程。二、新一轮医院评审的改变1、PDCA循环1、分析现状，发现问题2、找出原因3、分析根本原因4、制定措施5、实施计划与措施6、检查效果7、对实施结果总结分析8、未解决问题转入下一个循环实际操作其实分为8个步骤实现医疗质量的螺旋式、阶梯式上升。二、新一轮医院评审的改变1、PDCA循环现在我院质量控制部分依旧停留在对规章制度的制定和落实上，而没有在PDCA理论的指导下进行追踪和持续改进。有部分质量控制运用了质量持续改进的方法，但没有规范或系统总结。二、新一轮医院评审的改变2、根本原因分析在质量管理中要充分运用根本原因分析，尤其是在发生警讯事件、造成严重后果的不安全事件、发生频率高的事件中要用到，在PDCA循环中属于第三步，什么是根本原因？就是排除或纠正这个原因后，已发现的问题和类似问题不会再发生，或不会因为相同的因素再次发生。分析根本原因可以采用鱼骨头分析法来进行。沟通因素工作因素教育训练因素工作状况因素病人因素任务因素鱼骨分析法示意图二、新一轮医院评审的改变3、追踪方法学通过病人的就医流程来审视医院部门之间的协作关系及影响医疗质量和患者安全的关键环节，并给予评价。分为个案追踪和系统追踪。药物管理感染控制医疗质量改进与患者安全设施管理和安全系统其他个案追踪的标准评估点既定的系统要素患者挂号患者出院个案追踪系统追踪个案追踪与系统追踪结合应用三、如何应对新一轮医院评审（一）遵循新理念，新标准并完善制度、健全体系：必须通过内部学习和外部培训相结合，尽快掌握新理念、新标准、新方法。真正落实“以病人为中心”。我们要站在“以病人为中心”这一出发点，对照评审标准和要求来审视内部管理的各个环节，对不利于患者的制度和服务流程要及时加以改进和完善。尤其对于一些常常视而不见但有可能对病人造成严重伤害的安全隐患，更要给予足够的关注。三、如何应对新一轮医院评审（二）运用新方法，推动持续质量改进。针对医院的基本环节、基本流程以及重点科室、重点病人、重点时段进行现状分析，及时发现问题，及时加以改进，进而把持续质量改进作为日常工作，有计划周期性地开展。这对于我们的质控部门是个较大的挑战，我院已经建立院、科、医务人员三级质量与安全管理体系，必须更加完善和系统化。要树立常态化理念，转变忙一阵子、对付一下、突击准备应付检查的观念，要常态的保持下去，真正提高质量。三、如何应对新一轮医院评审（三）以循证为导向，促进医院管理的科学化。医疗质量和安全改进决策需要以医疗质量和安全的监测和分析为依据，《三级医院评审标准》中，有专门的日常统计学评价要求，即通过死亡类、重返类、医院感染类、手术并发症类、患者安全类和合理用药类以及运行管理类等监测指标来评价医院日常工作。可以考虑把监测结果融入到医院绩效考核体系和人事管理工作之中，成为科室、员工提高医疗质量、提升服务水平的推力。三、如何应对新一轮医院评审（四）熟悉掌握评审方法并开展医院自我评价此轮评审采用的医疗信息统计评价、社会评价以及追踪方法和诊断相关分组（DRGs）等方法和工具，同样可以用于医院内部管理，用于对医院的自我评价。根据检查结果加以改进，并记录改进过程。三、如何应对新一轮医院评审（五）重视“三张门票”“医院信息化建设、三基知识培训考核、医院廉洁风险防控”此轮医院评审对医院信息化建设提出了较高的要求。虽说我院信息化建设取得了显著的成绩，但是距标准还有差距，应该根据标准逐步完善。各业务科室要加强三基理论知识的学习和操作技能的培训，要保证人人过关。三、如何应对新一轮医院评审（六）全面动员新一轮评审对医院提出了较高的要求，没有各部门的通力合作，没有全员的积极参与，很难想象能够顺利通过评审。因此，需要千斤重担人人挑，人人肩上有指标，要全院行动起来。谢谢！