第九章 特殊医疗技术活动中的伦理道德

第九章特殊医疗技术活动中的伦理道德——脆弱生命的守护神国家卫生和计划生育委员会“十三五”规划教材全国高等学校教材主要内容第一节器官移植的伦理道德第二节生殖健康的伦理道德第三节辅助生殖技术的伦理道德教学目标识记：器官移植、辅助生殖技术的伦理原则、性伦理原则理解：器官移植中的伦理责任与难题、选择标准，辅助生殖技术的伦理价值、生育控制的伦理原则运用：能在器官移植、辅助生殖技术及性教育实践中，运用基本伦理准则分析具体问题第一节器官移植的伦理道德一、器官移植的伦理意义二、器官移植的伦理难题三、器官移植的伦理原则一、器官移植的伦理意义（一）概念器官移植（organtransplantation）是将身体某个健康器官置于同一个体，或同种另一个体，或不同种个体的相同或不同部位(移植分类见下图)，置换已处于终末期的衰竭器官，以挽救病人生命的一项高新医学技术。器官移植同种移植自体移植异体移植同质移植异质移植异种移植移植分类（二）发展1954年，美国约瑟夫﹒默里：首例肾移植；1963年，美国施塔尔兹：首例肝移植；美国哈代：肺移植；1966年，美国凯利：首例胰腺-肾脏移植；1967年，南非克里斯蒂安﹒巴纳德：首例心脏移植；1971年，美国托玛斯：首例骨髓移植；1968年，美国Cooley：首例心肺联合移植；1981年，美国Reitz：首例心-肺移植。克里斯蒂安﹒巴纳德1954年在波士顿接受肾移植的孪生兄弟约瑟夫·默里唐纳尔·托马斯（三）意义器官移植是治疗器官衰竭的一项有效手段，挽救了成千上万人的生命，但也带来诸多社会伦理问题：如器官来源、摘取时机、分配方式、排队与急救的矛盾等。二、器官移植的伦理难题（一）供体选择的伦理问题人体器官来源器官买卖胎儿器官其他来源人造器官动物器官器官捐献（一）供者选择的伦理问题1.活体器官捐献的伦理问题（1）自愿捐献（2）供者风险/受者利益（3）效用/公平1.供体成对器官经医学检测均须健康2.摘除其中一个，通过功能代偿，尚存的器官仍能维持供体的正常生理功能3.接受器官移植人的获益必须大于器官提供者的损失等。4.卫生资源分配问题。二、器官移植的伦理难题2.尸体器官捐献的伦理问题（1）自愿捐献（voluntarydonation）（2）推定同意（presumedconsent）推定同意自愿捐献除非病人特意申请死后不捐献器官，一般病人被诊断为脑死亡后就自然成为供者已经表达捐献意愿的病人，亲属在其死亡时允许捐献器官奥地利、比利时、法国、匈牙利、新加坡、瑞士、意大利、英国、西班牙、罗马尼亚等。瑞典、德国等伦理问题1.安慰死者家属和救治活者生命的矛盾2.确定死亡时间的矛盾国内脑死亡标准尚未确定，医生无法确定摘取器官的确切时间。3.死刑犯为供者的伦理问题我国于1984年颁布并实施的《关于利用死刑罪犯尸体或尸体器官的暂行规定》：对无人收殓或家属拒绝收殓的死刑罪犯自愿将尸体交医疗卫生单位利用；经家属同意捐献的死刑罪犯尸体或尸体器官可供给医疗卫生单位使用。从2015年1月1日起，我国全面停止使用死囚器官作为移植供者来源，公民逝世后自愿器官捐献将成为尸体器官移植使用的唯一渠道。4.胎儿为供者的伦理问题伦理问题1.胎儿是不是人？应用胎儿的器官是否需强调知情同意？2.怀孕动机问题：出于治疗目的培育胎儿是否道德？胎儿器官的产业化是否合乎道德？3.妇女可能因此而受到压迫与剥削。4.“完全舍弃”的严重畸胎或缺陷儿的界定。5.异种器官为供者的伦理问题伦理问题1.与生殖有关的器官应严格禁止。2.作为珍稀动物，黑猩猩和狒狒等灵长类成为实验首选。3.异种移植的安全性问题，动物病毒有可能带给人类意料不到的恶果。4.自然法则问题。5.动物的权利问题。6.人工器官为供者的伦理问题（1）风险/受益评估（2）投资/受益评估（3）治疗性克隆（二）受者选择的伦理问题1.供者意愿是首要标准。2.临床医学标准①器官功能衰竭而无其他疗法可治愈；②受者健康状况；③免疫相容性好。3.大医学观标准①预期寿命；②生命质量；③个人行为与应对能力。4.社会学标准①等待时间；②对家庭的重要性；③社会价值；④经济支付能力及捐赠者与受赠者所在地的远近等。三、器官移植的伦理原则1.知情同意原则2.公正原则3.保密原则4.伦理审查原则支持器官买卖的论据反对器官买卖的理由…………5.禁止商业化原则第二节生殖健康的伦理道德一、性健康与性教育的伦理责任二、生育控制的伦理纷争三、优生优育的伦理要求一、性健康与性教育的伦理责任1.性健康衡量标准性生理、性心理和性行为健康三个方面。2.性伦理原则性伦理原则不伤害爱隐密婚姻性爱不仇视自助与尊重一、性健康与性教育的伦理责任3.性教育的内容①性知识教育；②性态度教育；③性伦理与性法制教育；④健康负责的性态度和性行为的培养。4.性教育的伦理原则①科学性原则；②不评判原则；③平等原则；④尊重和理解原则。二、生育控制的伦理纷争1.避孕伦理（1）避孕是否使人们放弃生育的义务而影响人类的繁衍生息（2）避孕是否是“杀人”的行为（3）避孕失败是否导致更多的人工流产（4）避孕是否会引起性关系的混乱2.终止妊娠伦理（1）保守派：肯定胎儿拥有生命权的完全道德上的权利。反对任何形式、阶段的人工流产。（2）温和派：肯定胎儿具有生存能力时拥有生命权利和道德权利。反对在怀孕后期终止妊娠。（3）自由派：胎儿的权利非绝对，视情况确定终止妊娠是否应得到允许。如治疗性终止妊娠等。（4）激进派：在出生前胎儿没有任何权利，终止妊娠在伦理上都可以接受，但不提倡以人口控制为目的的终止妊娠。3.绝育伦理（1）绝育的动机问题；（2）强制性绝育是否侵犯了生殖/生育权;（3）绝育术具有潜在的风险。4.生育控制应遵循的伦理原则（1）有利原则（2）知情同意原则（3）尊重原则（4）保密原则三、优生优育的伦理要求1.禁止“无生育价值父母”婚育（1）禁止患某些严重遗传疾病及严重精神分裂症者婚育；（2）禁止智力严重低下者婚育；（3）禁止近亲结婚。2.提倡婚前检查与适龄生育。3.遗传咨询通过遗传咨询，预先知道如何阻断遗传病的延续，杜绝某些先天性疾病患儿的出生。三、优生优育的伦理要求4.产前诊断通过医学方法检查胎儿是否正常，如有异常，则根据其性质和程度采取继续怀孕或终止妊娠的措施。5.孕产期保健是对母体和胎儿进行的一系列保健工作。20世纪90年代初，新加坡政府出台了特殊的人口政策：凡高中毕业者生育3个孩子的，可享受原来准生2个子女的优待条件；持有高等教育文凭的女性，生第一个孩子的薪酬在原来基础上增长50%，生第二个孩子薪酬增长10%，生第三个孩子薪酬增长15%；而没受过教育的女性，生第二个孩子会受到惩罚。该政策的拥护者认为，在高学历父母身边成长的孩子，一般都会有较好的学习环境，利于孩子今后素质的提高；反对者认为，这是变相的宣传“高贵血统”，是不尊重人的平等权利的体现。你怎么看待这一政策，试评价。相关链接：新加坡的特殊“优生”政策第三节辅助生殖技术的伦理道德一、辅助生殖技术的伦理意义二、辅助生殖技术的伦理难题三、辅助生殖技术的伦理原则一、辅助生殖技术的伦理意义1.为不孕不育症者提供技术服务2.为实现优生优育、提高人类的遗传质素和人口质量提供技术服务3.提供生殖保险二、辅助生殖技术的伦理难题（一）人工授精、体外受精的伦理难题1.生育、性行为与婚姻分离引发的传统道德危机2.对传统婚姻家庭观念的冲击：多父母家庭；非婚单亲家庭与同性双亲家庭3.医源性多胎妊娠（iatrogenicmultiplepregnancy）4.胚胎的命运随着捐赠人的意愿而改变二、辅助生殖技术的伦理难题（二）人类精子库的设立对生育伦理的冲击1.人类生殖细胞与胚胎的商品化2.血亲通婚的危险和严重后果二、辅助生殖技术的伦理难题（三）代理孕母引发的伦理难题1.妇女子宫工具化2.婴儿商品化3.不利于维护代孕者及其子女的权益4.是对贫穷妇女的剥削5.有导致亲属关系混乱的可能案例分析：精子库的孩子小红的父亲脾气很坏，经常殴打她们母女。她觉得父亲与她不像。22岁时，母亲去世时告诉她，她是用精子库的精子出生的。她执意要寻找“生身”父亲。她通过妇科医生找到了母亲的病历。并得知供精者是妇科医生在医学院的同学。她购买了医学院年鉴，在学生照片中找到了一位与她相像的男学生王某，认为他就是自己的“父亲”。打听到王某在另一城市当神经科医生，现年50多岁。她找到了王某家，他妻子说要帮她，因为她太像自己的女儿了，但他坚决不肯见，小红只好离开。她感到自己被抛弃一样，一路上不断哭泣。她觉得自己就出生在一个人多余的几滴精液中，对孩子的感情完全不予考虑，对“精子库”非常痛恨。(1)对于通过人工授精拥有的孩子，该不该在他/她成年时告诉其真相，为什么？(2)供精者是孩子的“生身父亲”吗？为什么？(3)是否应该满足孩子寻找其供精父亲的愿望？三、辅助生殖技术的伦理原则1.有利原则：是实施人类辅助生殖技术的根本原则2.知情同意原则3.保护后代原则4.社会公益原则5.保密原则6.严防商业化原则7.伦理监督原则小结•基本伦理原则在特殊医疗技术活动中的体现，比如知情同意在器官移植、辅助生殖技术中的体现等•生育控制应遵循的伦理准则•优生优育的伦理要求及面临的伦理选择•辅助生殖技术应遵循的伦理准则及面临的伦理问题•克隆技术的伦理困境•人类精子库的伦理准则思考题1.人体器官移植存在哪些伦理问题？2.分别对人体器官移植器官来源及受体选择进行伦理分析。3.造成我国器官捐献困难的原因有哪些？4.就器官捐献遇到的瓶颈问题，卫生行政管理部门该如何作为？5.反对器官买卖的伦理理由？6.如何理解我国计划生育政策的变迁？7.辅助生殖技术的实践应该遵循哪些伦理原则？