酒精性肝病

酒精性肝病AlcoholicLiverDisease（ALD）定义酒精性肝病是由于长期大量饮酒导致的中毒性肝损伤，最初通常表现为脂肪肝，进而发展为酒精性肝炎、肝纤维化，最终导致肝硬化，严重酗酒时可诱发广泛肝细胞坏死甚至肝衰竭。主要内容流行病学危险因素临床诊断标准影像学诊断组织病理学诊断治疗一、危险因素影响酒精性肝损伤进展或加重的因素很多，目前国内外研究已经发现的危险因素主要包括：饮酒习惯酒精摄入量日均酒精消耗量≥40g且≥5年,则ALD的发病率明显增加。不同的酒精饮料单饮葡萄酒者比饮啤酒和白酒者发生酒精性肝硬化的危险性要小得多。饮酒方式空腹饮用白酒和混合饮用多种酒类,ALD患病率较高。营养状态肥胖可能与乙醇协同作用，加重、加速了肝脏的损害。性别女性ALD患病率低女性对乙醇的敏感性远高于男性，少量饮酒即易导致ALD的发生感染HBV、HCV与酒精产生协同的肝毒性效应病毒感染可以增加机体对酒精的敏感性遗传和基因基因多态性与酒精性肝炎和肝纤维化相关乙醇脱氢酶基因位点C2/C2、C2/C1、C3/C2细胞色素P4502E1基因位点C2/C2发病机制二、临床诊断标准是否存在肝病?是否与饮酒有关?是否合并其它肝病?临床病理属哪一阶段?1.有长期饮酒史，一般超过5年，折合酒精量男性≥40g/d，女性≥20g/d。或2周内有大量饮酒史，折合酒精量80g/d。但应注意性别、遗传易感性等因素的影响。酒精量换算公式为:g=饮酒量(ml)×酒精含量(%)×0.8(酒精比重)2.临床症状为非特异性，可无症状，或有右上腹胀痛，食欲不振、乏力、体重减轻、黄疽等。随着病情加重，可有神经精神、蜘蛛痣、肝掌等症状和体征。临床诊断标准3.AST、ALT、GGT、Tbil、PT和MCV等指标升高，禁酒后这些指标可明显下降，通常4周内基本恢复正常，AST/ALT2，有助于诊断。4.肝脏B超或CT检查有典型表现。5.排除嗜肝病毒的感染、药物和中毒性肝损伤等。符合第1、2、3项和第5项可诊断或第1、2、4项和第5项可诊断；仅符合第1、2项和第5项可疑诊。临床分型诊断1.轻症酒精性肝病：肝脏生物化学、影像学和组织病理学检查基本正常或轻微异常。2.酒精性脂肪肝：影像学诊断符合脂肪肝标准，血清ALT、AST可轻微异常。3.酒精性肝炎：血清ALT、AST或GGT升高，可有血清TBil增高。4.酒精性肝纤维化：症状及影像学无特殊。未做病理检查时，应结合饮酒史、血清纤维化标志物、GGT、AST/ALT、胆固醇、TBil等改变。5.酒精性肝硬化：有肝硬化的临床表现和血清生物化学指标的改变。daCEGD肝外器官损害的表现1酒精中毒性脑病（wernicke脑病）VitB1缺乏所致眼肌麻痹，共济失调和精神障碍三联征2酒精中毒性胃病3酒精中毒性肾损害，肾小管、肾小球、肾间质损害4酒精性胰腺炎、慢性胰腺炎40倍5乙醇中毒与生育、男性阳痿、女性早衰、胎儿酒精综合征三、酒精性肝病的治疗(一)评估方法(二)治疗(一)评估方法评价酒精性肝病的严重程度及近期存活率的方法:Child-Pugh积分系统凝血酶原时间-胆红素判别函数(Maddrey判别函数)终末期肝病模型(MELD)分级其中Maddrey判别函数有较高价值。Child-Pugh分级Maddrey积分*Maddrey积分32的酒精性肝炎患者近期死亡率大于50%4.6×[PT－对照值(s)]＋血清胆红素（mg/dl）MELD积分3.8loge(胆红素[mg/dL])+11.2loge(INR)+9.6loge(肌酐[mg/dL])+6.4(病因:0胆汁淤积或酒精，1其它病因).MELD积分11提示预后不良(二)治疗治疗原则戒酒和营养支持，减轻酒精性肝病的严重程度；改善已存在的继发性营养不良；对症治疗酒精性肝硬化及其并发症。1.戒酒戒酒是治疗酒精性肝病的最主要措施*(III),其他治疗措施都应以戒酒为基础。戒酒过程中应注愈戒断综合征的发生。(III)2.营养支持在戒酒的基础上应提供高蛋白、低脂饮食，并注意补充维生素B、C、K及叶酸*(II-2).3.药物治疗(1)糖皮质类固醇可改善重症酒精性肝炎患者的生存率*(I)重症酒精性肝炎(Maddrey判别积分≥32或者发生肝性脑病)患者可每日静脉应用甲泼尼龙(32mg)或口服泼尼松龙(40mg)治疗，疗程4周，然后在2-4周内逐渐减量。3.药物治疗(2)美他多辛(吡哆醇L-2-吡咯(烷)酮-5-羧酸盐酯)可加速酒精从血清中清除，有助于改善酒精中毒症状和行为异常*(I)3.药物治疗(3)多烯磷脂酰胆碱对酒精性肝病患者有防止组织学恶化的趋势*(I)。甘草酸制剂、水飞蓟素类和多烯磷脂酰胆碱等药物有不同程度的抗氧化、抗炎、保护肝细胞膜及细胞器等作用，临床应用可改善肝脏生化学指标▲(II-2,II-3).但不宜同时应用多种抗炎保肝药物，以免加重肝脏负担及因药物间相互作用而引起不良反应。(III).3.药物治疗(4)酒精性肝病患者肝脏常伴有肝纤维化的病理改变，应重视抗肝纤维化治疗(III)。对现有多个抗肝纤维化中成药或方剂，今后应根据循证医学原理，按照新药临床研究规范进行大样本、随机、双盲临床试验，并重视肝组织学检查结果，以客观评估其疗效和安全性。3.药物治疗(5)积极处理酒精性肝硬化的并发症*(如门静脉高压、食管胃底静脉曲张、自发性细菌性腹膜炎、肝性脑病和肝细胞肝癌等)(III)3.药物治疗(6)严重酒精性肝硬化(ChildC级)患者可考虑肝移植，要求患者肝移植前戒酒3一6个月*(II-2)酒精性肝硬化患者肝移植后的5年和10年生存率和其他病因接受肝移植者相似。五、预后组织学5年生存率脂肪肝70%－80%酒精性肝炎或肝硬化50%－75%肝硬化合并酒精性肝炎30%－50%戒酒、营养、药物治疗均可影响酒精性肝病的预后（短期生存率、实验室指标的改善、长期预后如进展至肝硬化）。