儿童幽门螺杆菌感染诊治专家共识2015

儿童幽门螺杆菌感染诊治专家共识（2015）华山医院宝山分院儿科倪世宏前言幽门螺杆菌感染是儿科的常见问题，与儿童慢性胃炎、消化性溃疡等疾病密切相关。由于儿童自身生长发育及药物代谢的特点，成人Hp感染的诊治指南并不完全适用于儿童，为了规范中国儿童Hp感染的诊断与治疗，特制定儿童Hp感染的诊治专家共识。一·儿童Hp感染的诊断(一)Hp的检测指征1、消化性溃疡。2、胃黏膜相关淋巴组织（mucosaassociatedlymphoidtissue,MALT）淋巴瘤。3、慢性胃炎。4、一级亲属中有胃癌的患儿。5、不明原因的难治性缺铁性贫血。6、计划长期服用非甾体消炎药（nonsteroidanti-inflammatorydrug,NSAID）（包括低剂量阿司匹林）。7、不建议常规检测：目前尚无足够证据显示Hp感染与中耳炎、牙周疾病、食物过敏、特发性血小板减少性紫癜及生长发育迟缓有关[1-4]。临床检查的目的是寻找潜在病因，而不是检测是否存在Hp感染。因此对于功能性腹泻患儿不建议行Hp检测。一·儿童Hp感染的诊断(二)各种Hp检测方法的特点检测方法包括侵入性和非侵入性两类。侵入性方法依赖胃镜检查及胃黏膜组织活检，包括快速尿素酶试验（rapidureasetest,RUT）、胃黏膜组织切片染色和胃粘膜Hp培养、核酸检测等。非侵入性检测方法包括尿素呼气试验（ureabreathtest,UBT）、粪便Hp抗原检测（Helicobacterpyloristoolantigen,HpSA,orstoolantigentest,SAT）和血清Hp抗体检测等。除了血清抗体检查，其他检查前均需停质子泵制剂（protonpumpinhibitor,PPI）2周、抗生素和铋剂4周。1、RUT：敏感度75%-100%，特异度84%-100%[5]，其操作简便、费用低、省时，但检测结果易受试剂pH值、取材部位、组织大小、细菌量及分布、观察时间、环境温度和胃炎严重程度等因素影响，故存在结果假阴性的情况。同时取2块组织进行检测（胃窦和胃体各1块）可以提高检测敏感性。一·儿童Hp感染的诊断(二)各种Hp检测方法的特点2、组织学检测：敏感度66%-100%，特异度94%-100%[5]，检测Hp的同时，可对胃粘膜病变进行诊断（HE染色），是唯一能确诊Hp感染同时判断其损伤程度的方法，但Hp在胃内呈灶性分布，其检出率易受取材部位及大小、细菌数量及一些疾病，如消化道出血、胃粘膜萎缩等的影响。3、Hp培养：敏感度55%-96%，特异度100%[5]，是诊断Hp现症感染的“金标准”，Hp培养可进行药敏试验和细菌学研究。但复杂、耗时，需一定实验室条件，标本转送培养需专门的转送液并保持低温。4、UBT：敏感度75%-100%，特异性77%-100%[5]，可反映全胃Hp感染状况，不会出现细菌灶性分布而造成的假阴性结果。13C尿素呼气试验无放射性，适用于儿童，可用于诊断Hp现症感染，还可用于治疗后的复查。一·儿童Hp感染的诊断(二)各种Hp检测方法的特点5、SAT：敏感度97%-98%,特异度95%-100%[5]，检查时不需要口服任何试剂，是唯一一项诊断准确性不受患儿年龄影响的无创性检测方法。该方法的准确性不受患儿年龄影响的无创性检测方法。该方法的准确性可与UBT相当[6]。可用于Hp治疗前诊断和治疗后复查。6、血清抗体检测：敏感度50%-100%，特异度70%-98%[5]，检测的抗体反映一段时间内Hp感染情况，Hp根据后血清抗体可以维持很久，因此不能用于诊断现症感染，多用于流行病学调查。7、分子生物学检测：可用于检测粪便或胃黏膜组织等标本。其中聚合酶链反应试验（polymerasechainreaction,PCR）应用较为广泛。目前主要用作分子生物学及分子流行病学研究，尤其适用于菌株的DNA分型、耐药基因突变的检测。一·儿童Hp感染的诊断(三)Hp感染的诊断符合下述四项之一者可判断为Hp现症感染[1]：（1）细菌培养阳性；（2）组织病理学检查和RUT均阳性；（3）若组织病理学检查和RUT结果不一致，需进一步行非侵入性检测，如UBT或SAT；（4）消化性溃疡出血时，病理组织学或RUT中任一项阳性。二·儿童Hp感染的治疗(一)Hp感染根除治疗的适应症消化性溃疡、胃MALT淋巴瘤必须根治。以下情况可考虑根治：（1）慢性胃炎；（2）胃癌家族史；（3）不明原因的难治性缺铁性贫血；（4）计划长期服用NSAID（包括低剂量阿司匹林）；（5）监护人、年长儿童强烈要求治疗。二·儿童Hp感染的治疗(一)Hp感染的根除治疗1、根除Hp的常用药物：（1）抗生素：阿莫西林50mg/(kg.d),分2次（最大剂量1g,2次/d）;甲硝唑20mg/(kg.d),分2次（最大剂量0.5g,2次/d）;替硝唑20mg/(kg.d),分2次;克拉霉素15-20mg/(kg.d),分2次（最大剂量0.5g,2次/d）。（2）铋剂：胶体次枸橼酸铋剂（6岁），6-8mg/(kg.d),分2次（餐前口服）。（3）抗酸分泌药：PPI：奥美拉唑，0.6-1.0mg/(kg.d),分2次（餐前口服）。二·儿童Hp感染的治疗(一)Hp感染的根除治疗2、根除Hp的治疗方案：(1)一线方案（首选方案）：适用于克拉霉素耐药率较低（20%）地区，方案为：PPI+克拉霉素+阿莫西林，疗程10或14d；若青霉素过敏，则换用甲硝唑或替硝唑。克拉霉素耐药率较高（20%）的地区，含铋剂的三联疗法（阿莫西林+甲硝唑+胶体次枸橼酸铋剂）以及序贯疗法（PPI+阿莫西林5d，PPI+克拉霉素+甲硝唑5d）可作为一线疗法[6]。(2)二线方案：用于一线方案失败者，PPI+阿莫西林+甲硝唑（或替硝唑）+胶体次枸橼酸铋剂或伴同疗法（PPI+克拉霉素+阿莫西林+甲硝唑），疗程10或14d。二·儿童Hp感染的治疗(一)Hp感染的根除治疗3、根除Hp的个体化治疗：个体化治疗是针对Hp根除治疗失败的患儿，分析其失败原因和提出处理方法。具体建议如下：(1)了解患儿以前治疗时用药的依从性，判断治疗失败的原因。(2)有条件者根据药敏试验结果选择有效抗生素，无条件者用分子检测方法（如原位免疫荧光杂交）检测克拉霉素的耐药性[6]。(3)无条件行药敏试验，再次治疗时应尽量避免重复使用初次治疗时的抗生素或加用铋剂，对青霉素过敏的患儿可供选择的药物有限，能否选用氟喹诺酮类等药物，需根据儿童的年龄来考虑使用。二·儿童Hp感染的治疗(一)Hp感染的根除治疗3、根除Hp的个体化治疗：(4)延长治疗时间或加大药物剂量[1,6]（建议不超过药物说明书用量）。(5)抑酸剂在根除治疗中起重要作用，但PPI代谢的CYP2C19基因多态性会影响根除效果。因此。可选择作用稳定、疗效高、受CYP2C19基因多态性影响较小的PPI，如埃索美拉唑，可提高根除率。(6)对多次治疗失败者，可考虑停药3个月或半年，使细菌恢复一定的负荷量，以便提高下一次治疗时Hp的根除率。(7)根除治疗失败，但症状缓解者，可暂缓再次根除治疗。二·儿童Hp感染的治疗(一)Hp感染的根除治疗4、根除Hp的辅助治疗：国内外成人Hp共识和Meta分析均指出联合应用微生态制剂可辅助治疗Hp感染[6-9]，减少Hp根除过程中的不良反应，提高患者的依从性。微生态制剂是否可以提高儿童Hp的根除率，目前没有明确的结论。二·儿童Hp感染的治疗(一)Hp感染的根除治疗5、根除Hp的疗效判断：应在根除治疗结束至少4周后进行，即使患儿症状消失也建议复查，首选尿素呼气试验。符合下述三项之一者可判断为Hp根除：（1）UBT阴性；（2）SAT阴性；（3）基于胃窦、胃体两个部位取材的RUT均阴性。谢谢！