儿童腹泻病诊治共识

儿童腹泻病诊治共识腹泻病的定义•是一组由多病原、多因素引起的，以大便性状改变大便次数比平时增多为特点的消化道综合征。•多见于６个月～２岁婴幼儿国外定义：粪便量200ml/m2体表面积/日婴儿10g/kg.d易感因素•消化系统发育未成熟•生长发育快，消化道负担重•机体防御功能较差1.胃酸低排空快2.免疫球蛋白少•肠道菌群失调•人工喂养1.缺少母乳中抗感染因子2.易污染病因法定传染病：痢疾、霍乱肠内感染性病毒其它感染性腹泻：肠炎细菌真菌肠外症状性腹泻寄生虫食饵性腹泻饮食因素过敏性腹泻非感染性乳糖酶缺乏或活性下降气候因素轮状病毒肠炎大肠杆菌肠炎沙门菌空肠弯曲菌难辨梭杆菌真菌：念珠菌、曲菌、毛霉菌寄生虫：蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫、隐孢子虫病毒性肠炎发病机制——渗透性腹泻病毒小肠绒毛复制↓绒毛破坏↓双糖酶量、活性下降载体减少小肠回吸收减少↓↓↓双糖消化不全钠转运吸收障碍糖脂肪吸收减少↓渗透压增加↓水样腹泻轮状病毒：非结构蛋白4（NSP4）分泌诱导剂电镜下正常肠粘膜微绒毛轮状病毒肠炎的微绒毛肠毒素性肠炎发病机理——分泌性腹泻肠毒素性肠炎（产毒性大肠杆菌）细菌粘附在刷状缘繁殖产生↓↓不耐热肠毒素（LT）耐热肠毒素（ST）激活↓↓腺苷酸环化酶鸟苷酸环化酶↓↓三磷酸腺苷环磷酸腺苷三磷酸鸟苷环磷酸鸟苷（ATP）（cAMP）（GTP）（cGMP）抑制钠离子、氯离子、水的吸收、促进氯离子分泌↓大量水样泻侵袭性肠炎发病机理——渗出性腹泻细菌直接侵入小肠、结肠肠壁充血、水肿、渗出炎细胞浸润、溃疡形成黏液脓血便饮食不当引起腹泻的发病机理食物质、量不当消化吸收障碍积滞于上消化道，胃酸降低细菌上移、繁殖内源性感染食物发酵、腐败有机酸胺类肝解毒功能不全肠腔渗透压增加、肠蠕动增加中毒症状腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中毒发病机制•病毒性肠炎：渗透性腹泻•肠毒素性肠炎：分泌性腹泻•侵袭性肠炎：渗出性腹泻•非感染性腹泻：肠道功能异常性腹泻许多腹泻的发生常是多种机制共同作用的结果临床表现按病程分类１、急性腹泻：病程在２周以内２、迁延性腹泻：病程在２周至2个月３、慢性腹泻：病程在２个月以上国外：病程2周慢性腹泻或难治性腹泻临床表现•按病情分类：分为轻型、重型腹泻轻型(饮食因素或肠道外感染)主要是胃肠道症状，且症状较轻，无脱水及中毒症状重型(肠道内感染)1.严重胃肠道症状2.全身中毒症状：高热、烦躁、萎靡、面色苍灰3.明显水、电解质紊乱(脱水、代谢性酸中毒、低钾血症、低钙血症、低镁血症、低磷血症)脱水轻度、中度、重度等渗、低渗、高渗程度性质代谢性酸中毒病因（1）腹泻丢失大量碱性物质（2）进食少，脂肪分解增加酮体（3）脱水血液浓缩循环不良组织缺氧乳酸堆积（4）脱水血容量减少尿量减少酸性代谢产物从尿中排出减少低钾血症（血清钾3.5mmol/L）•腹泻患儿都有不同程度的低钾，尤其是久泻和营养不良儿。•低钾血症的临床表现严重程度取决于：血钾的浓度低钾发生速度细胞内外钾的梯度差脱水纠正血钾被稀释脱水纠正尿量增多排钾增多代酸纠正钾细胞外转移至细胞内输入GS合成糖原血钾明显降低出现严重低钾症状低钾血症脱水血液浓缩脱水尿量减少排钾减少体内总钾少血清钾不低代酸钾细胞内转移至细胞外低钙和低镁血症进食少，吸收不良，大便丢失营养不良或有活动性佝偻病脱水纠正血液稀释低钙代酸纠正游离钙减少惊厥当钙剂治疗无效时，应考虑低镁血症！几种类型肠炎的临床特点轮状病毒肠炎好发于秋冬季节，6-24个月婴幼儿粪-口传播、气溶胶经呼吸道传播潜伏期为1～3天常伴发热、呕吐、上呼吸道感染症状大便特点:水样或蛋花汤样,次数多,量多,水份多,易出现脱水、代酸可侵犯多个脏器（神经、心肌、肝脏等）病程约3～8天,为自限性疾病大便找轮状病毒抗原可确诊产毒性细菌引起的肠炎•多发生在夏季，起病急•潜伏期1～2天•重症腹泻频繁，水样或蛋花样，含粘液•大便镜检无白细胞•自限性，病程3～7天侵袭性细菌性肠炎•多见于夏季•起病急，高热，腹泻频繁，•大便特点：粘液脓血便•全身中毒症状重，甚至发生休克•大便常规有大量白细胞，红细胞•大便培养可确诊侵袭性细菌性肠炎侵袭性大肠杆菌肠炎：痢疾样病变空肠弯曲菌肠炎：易误诊为阑尾炎，并发症多耶尔森菌小肠结肠炎：可致肠系膜淋巴结炎鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎：胃肠炎型、败血症型出血性大肠杆菌肠炎•黄色水样便，血水样便，有特殊臭味•镜检大量红细胞，无白细胞•可伴发溶血尿毒综合症和血小板减少性紫癜抗生素诱发的肠炎病因：（1）长期应用广谱抗生素（2）长期应用肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂（3）营养不良、免疫功能低下者（一）金黄色葡萄球菌肠炎•腹泻，腹痛，中毒症状著•大便特点：暗绿色海水样、粘液多、少数血便、腥臭味•大便常规有大量脓细胞，成簇G+球菌•大便培养有金葡菌生长，凝固酶试验阳性（二）假膜性小肠结肠炎•腹泻、腹痛、发热，中毒症状、休克•大便特点：黄绿色水样便，可有伪膜排出•大便常规有白细胞、红细胞•确诊：大便检出难辨梭状芽胞杆菌毒素测定假膜性结肠炎肠镜表现（三）真菌性肠炎•多为白色念珠菌•多见于营养不良儿，有久用广谱抗生素史•大便特点：豆腐渣样，泡沫多•大便镜检：可见霉菌菌丝及孢子•大便真菌培养迁延性、慢性腹泻•多见于：1、营养不良儿、活动性佝偻病、人工喂养儿、维生素缺乏、滥用广谱抗生素、免疫功能低下者2、过敏性腹泻3、急性腹泻后的消化功能紊乱•特点：消化功能紊乱、慢性营养不良、贫血、多种维生素缺乏、易感染诊断诊断依据：1、大便性状改变。２、大便次数比平时增多。诊断时还要判断：腹泻病因、病情、病程，脱水程度和性质，有无电解质、酸碱平衡紊乱根据大便常规有无白细胞，将腹泻分为两组大便无或偶见少量白细胞：病毒性肠炎、非侵袭性细菌肠炎、寄生虫肠炎、非感染性腹泻临床上须与生理性腹泻鉴别生理性腹泻•多见于6个月以下单纯母乳喂养儿•外观虚胖，常有湿疹•全身情况好,不影响生长发育•添加辅食，大便转为正常大便中有较多白细胞：由各种侵袭性细菌感染所致侵袭性大肠杆菌肠炎、鼠伤寒沙门氏菌肠炎、空场弯曲菌肠炎等须与细菌性痢疾、急性坏死性肠炎鉴别坏死性肠炎中毒症状较严重腹痛、腹胀、频繁呕吐、高热常伴休克大便暗红色糊状，赤豆汤样血便腹部X线片呈小肠局限性充气扩张，肠间隙增宽，肠壁积气等脱水的症状和体征轻度中度重度失水量体重的3%～5%体重的5%～10%体重的10%尿量正常或稍减少明显减少严重少尿或无尿口渴喜饮无有非常明显脉搏可触及可触及（减弱）明显减弱血压正常直立性低血压低血压精神精神稍差，略有烦躁不安精神萎靡或烦躁不安精神极度萎靡，表情淡漠，昏睡甚至昏迷皮肤灌注正常，无花纹，无或稍干燥，四肢温正常，无花纹，明显干燥，四肢稍凉减少，出现花纹，四肢厥冷皮肤弹性正常较差极差（≥2秒）前囟眼窝正常或稍凹陷明显凹陷深凹陷、眼闭合不全黏膜湿润或稍干燥明显干燥非常干燥三、常用溶液•非电解质溶液常用5％或10％葡萄糖溶液。前者为等渗液，后者为高渗液。但可看作是无张液。•电解质溶液１、生理盐水（0.9％氯化钠溶液）：是等张液。含Na＋和Cl－各154mmol／L。２、10％氯化钠：为高浓度电解质溶液，3％氯化钠溶液用于纠正低钠血症。•碱性溶液1、5％碳酸氢钠：是高张液，等张液浓度是1.4％。2、11.2％乳酸钠：是高张液，等张液浓度是1.87％。•10％氯化钾•混合液生理盐水“不生理”？血浆Na+135～145mmol/LCl-96～108mmol/L生理盐水Na+154mmol/LCl-154mmol/L1、使液体配置更符合生理2、临床使用更方便临床上常用：2份生理盐水(NaCL)加上1份1.4％(NaHCO3)使溶液中Na:Cl=3：2，与血浆中的Na、Cl之比相似常用混合液的组成和配制溶液名称1:1液2:1液3:1液4:1液2:1等张含钠液3:4:2液3:2:1液6:2:1液9:2:1液简易配制（ml）5~10%GS10%NaCl5%NaHCO3(11.2%乳酸钠)配制4:1液500ml5%或10%GS:4／5×500ml=400ml0.9％NaCl:1／5×500ml=100ml配制3:2:1液500ml5%或10%GS:3／6×500ml=250ml0.9％NaCl:2／6×500ml=167ml1.4%NaHCO3:1／6×500ml=83ml溶液内容(份)糖:盐:碱1:12:13:14:12:13:4:23:2:16:2:19:2:14:1液500ml10％NaCl:1/5×500×0.9％=10％xx=9ml3:2:1液500ml10％NaCl:2/6×500×0.9％=10％xx=15ml5%NaHCO3:1/6×500×1.4％=5％yy=24ml5或10％GS:500-15-24=461ml常用混合液的组成和配制溶液名称1:1液2:1液3:1液4:1液2:1等张含钠液3:4:2液3:2:1液6:2:1液9:2:1液溶液内容(份）简易配制（ml）糖:盐:碱5~10%GS10%NaCl5%NaHCO3１:１50022２:１50015３:１50011４:１5009２:１5003028３:４:２5002018.5３:２:１5001514６:２:１500109９:２:１5007.57液体张力=（盐份数+碱份数）/总份数腹泻口服补液盐（ORS）低渗配方：每包含氯化钠2.6g枸橼酸钠2.9g氯化钾1.5g葡萄糖13.5g渗透压245mOsm/L治疗原则：调整饮食预防、纠正脱水合理用药加强护理预防并发症急性腹泻的治疗饮食疗法液体疗法药物治疗饮食疗法•强调继续进食•严重呕吐者暂禁食4-6h，不禁水•有继发性乳糖不耐受者，暂停乳类喂养，去乳糖配方奶喂养口服补液（ORS补液盐）•适用于轻、中度脱水或脱水的预防•轻度脱水50ml/Kg,中度脱水100ml/kg，在4小时内纠正脱水(补足累积损失量)。补充继续损失量10ml/Kg/次大便后。•少量频服•1/2张，新生儿；有明显呕吐、腹胀、休克、心肾功能不全等患儿不宜用。静脉补液适用于：中度以上脱水吐泻严重、腹胀轻、中度脱水口服补液失败四、液体疗法1、明确脱水的程度2、补液分三步（累积损失量、继续损失量、生理需要量）三定（定量、定性、定时）3、考虑酸碱平衡、钾、钙、热量第一天液体疗法的定量、定性、定时累积损失量继续损失量生理需要量脱水液体量成分液体量成分液体量成分程度(ml/kg)(ml/kg)(ml/kg)轻度30-50按脱水性质等渗补1/2张10-401/2-1/3张1/5张中度50-100低渗补2/3张高渗补1/3张重度100-120完成8-12小时12-16小时时间（8-10ml/kg.h）（5ml/kg.h）重度脱水患儿有周围循环衰竭，应于头1/2～１小时内静脉快速输入2:1等张含钠液20ml/kg（总量不超过300ml）。适用于任何性质的脱水以上为婴幼儿的补液量，随着年龄增长，累积损失量相对减少，学龄前期酌减1/4，学龄期酌减1/3。第二天以后的补液•补充继续损失量、生理需要量•继续补钾，供给热量•病情好转，静脉补液改为口服补液药物治疗控制感染１）水样便腹泻微生态疗法２）粘液脓血便抗生素３）抗生素相关性肠炎停原抗生素肠道微生态疗法肠粘膜保护剂抗分泌治疗：脑啡肽酶抑制剂：消旋卡多曲避免使用止泻剂补锌治疗：缩短病程、减轻病情、预防未来2-3个月内的腹泻反复元素锌6个月20mg/日6个月10mg/日10-14天迁延性或慢性腹泻的治疗•针对病因治疗。•忌长期滥用抗生素。•注意调整饮食，对某种食物过敏或不耐受，避免摄入该类食物•肠内外营养治疗：要素饮食、静脉营养•药物治疗•支持疗法：血浆、丙种球蛋白、人血白蛋白等。预防（1）合理喂养（2）提倡母乳喂养（3）注意护理（4）养成良好的卫生习惯（5）流行期间注意消毒、隔离例：患儿，男，1岁，腹泻、发热两天，大便日解十多次，蛋花汤样，量多，无吐，进食略少，有口渴，尿量稍减少。体检：10Kg，精神稍软，皮肤口唇稍干燥、弹性尚好，前囟、眼眶稍凹陷，心音较低钝，腹略胀，肠鸣音弱，四肢肢端暖。血电解质：Na+145mmol/LK+2.7mmol/LHCO