肛肠病术后常见并发症及处理

肛肠病术后并发症及处理临邑县人民医院泌尿肛肠外科杜永辉2015.9.3常见并发症有哪些？1.尿潴留2.出血3.疼痛4.晕厥5.肛缘水肿6.发热7.感染8.便秘9.伤口愈合缓慢10.医源性损伤与疾病11.肛腺液外溢12.肛管上皮缺损13.肛门失禁14.肛门直肠狭窄一.尿潴留原因1、麻醉影响。腰骶麻后由于肛门和尿道括约肌受骶2－4N支配，排尿反射可受到抑制14.48%。局麻效果不充分，不完全.也可引起排尿障碍。当麻醉不完全时，可引起肛门括约肌痉挛，反射性引起排尿障碍0.61%。2、手术刺激。操作粗暴、切除范围大，局部损伤过重，肛内塞油纱过多，可引起肛门括约肌的痉挛。压迫尿道而产生排尿障碍。3、术后疼痛，是引起排尿障碍的主要因素.切口数目3处占14.62%2处占14.29%4、心理因素。因恐惧手术而思想过度紧张。在不习惯的环境下,因条件反射而产生尿潴留5、年老体弱。前列腺炎术后水肿，压迫尿道引起排尿困难。6、静脉输液。处理一、一般处理：1、多饮水，及时排尿，流水声建立条件反射，油纱过多过紧的拔掉，止痛处理。做好思想工作，解除恐惧心理。2、局部热敷，按摩、开塞露灌肠3、针刺三阴交.中极.长强.白环俞4、药物治疗：新斯的明，15mg，穴位注射二、导尿处理出血㈠原发性出血多在术后数小时内，是由于手术操作不当或手术中对创面止血不完善所致。1、操作因素;伤口过大过深过高.粘膜损伤过多.术中活动性出血点未结扎2、剪除结扎线上的痔组织多，血管回缩滑脱。3、向创口内放油纱不紧，或将结扎线推掉。4、炎症、组织脆弱结扎不紧.松脱。活动过早.便秘粪嵌塞排出用力过猛.撕裂伤口及动静脉血管出血.5、肾上腺素作用，术中收缩，术后扩张而出血。6、有出血倾向性疾病:血小板减少,出血时间延长.㈡继发性出血1、内痔套扎、注射坏死剂多发生在术后3－14天。是痔核坏死脱落，形成新鲜创面，A血管未闭而出血。2、内痔结扎线脱落、缝针贯穿过深，伤及大的血管，当痔核坏死脱落时，深部创面的A血管闭锁不牢，就会出现大出血。3、创口感染或损伤.坏死组织下血管受侵蚀。术后痔核脱落及创面修复期间，剧烈活动或大便秘结，排便用力过猛，撕裂伤口引起大出血。4、药物因素。术后用阿斯匹林.消炎痛抑制血小板.5、某些全身性疾病如血小板减少、出血时间的延长、门脉高压、高血压、再障、血友病等有出血性倾向的全身性疾病术前被忽略，或未积极治疗。出血流向部位：1.向内出血（又称隐性出血）起初可无感觉，但随流入血量的增多，下腹胀满，肛门灼热，欲便排出迅速排出血液或黑色血块。伴有心慌、头晕，眼发黑，四肢无力甚至晕倒，处理不及时可伴出血性休克。2.向外出血（又称显性出血）由切口流出，浸染衣物。外出血并不可怕，能及时发现。处理1、少量出血：注意观察，可不予处理。2、多量出血：应仔细观察病情，密切护理。注意BP、P等变化。迅速输液或输血，立即扩溶并加止血药（止血敏）等以改善血凝和纠正休克。3、渗血不止或出血位置较高的出血点，不便结扎，可以用明胶海棉、油纱布、付肾素纱布.五龙止血散.止血生肌粉油纱.明矾膏等填充压迫止血。4、立即在局麻或骶麻下，清除肠腔积血。在肛门镜下找到出血点，用组织钳将创缘向外拉出，以4＃丝线或0＃肠线8字贯穿缝扎止血（注意穿针不可太近伤口，以免结扎时撕裂松脆的伤口组织）.5、气囊压迫：富瑞氏尿管，避孕套。6、灌肠法7、硬化止血法：适用于继发性出血，在出血部位上方粘膜下注射硬化剂如消痔灵可获满意效果.8、止血后的继发性贫血：可采用输液输血、口服铁剂、VC、阿胶补浆、补血口服液、补中益气汤、八珍汤加减等治疗。注意卧床休息，适当注意饮食、保持大便通畅。疼痛一止痛剂的应用一般止痛剂全身；长效止痛剂局部。二超前镇痛.(预先镇痛或先发镇痛):阿片受体激动剂+非甾体类三平衡镇痛.1术中的无疼操作。2、必要的扩肛疗法。3内括约肌切断。4、减压引流口。5、长麻药的应用亚甲兰四自控镇痛:镇痛药与镇痛泵PCA。五术后创口的处理创面处理与中药坐浴、外敷、马应龙痔膏、湿润烧伤膏。针灸、耳穴贴压、理疗.晕厥一、原因：1、血管抑制性晕厥.常因手术刺激所引起的疼痛、恐惧、情绪紧张等因素诱发。通过反射而产生广泛的周围小血管扩张，血压显著下降，脑部在低血压的状态下出现缺血，而发生晕厥。2、排尿性晕厥.术后排尿或排尿结束时突发晕厥，多见于成人男性。3、直立性低血压.常见于术后卧床突然站立者，或高血压病人使用冬眠灵等降压者，脑A硬化及慢性营养不良等患者。4、颈A窦综合征。常见于颈A窦过敏，用洋地黄后、颈A粥样硬化、血栓形成或狭窄，突然转动颈部或衣领过紧，肛肠手术时均可诱发晕厥。5、心源性晕厥：心律失常、其它心脏病。6、脑源性晕厥：高血压.脑A硬化，7、其它晕厥：低血糖，急性失血，极度疲劳、贫血等。处理1、晕厥发作，立即平卧，头低脚高位，松解衣领。2、若为大出血，迅速补血容量，立即止血。3、针刺人中、百会、涌泉等。4、热茶、姜糖、糖开水5、恢复慢者，可用50％GS60－100ml＋VC2g／静脉注射，麻黄素0.25mg，副肾素0.3mg皮下注射。肛缘水肿1.充血性水肿：切口创缘局部循环障碍，血管渗透压增加，淋巴回流受阻，组织内渗压大而引起的水肿。2.炎性水肿：切缘创面感染引起水肿，或与充血性水肿同时存在，相互渗透形成肛缘水肿。原因1、切除皮肤、缝合、结扎等操作不当。影响肛门部淋巴回流，常引起术后切口皮辨水肿、发炎。2、围手术期内排便或蹲位过久，肛门静脉瘀血。因肛门疼痛，反射性引起括约肌痉挛，血液回流障碍而发生水肿。3、便秘、粪块阻塞积于直肠，压迫血管，阻碍血液回流，使肛门静脉瘀血而水肿。4、局部感染，渗出增加，组织水肿。处理1、术前尽量做清洁灌畅,保持直肠內空虚.手术中正确处理切口皮瓣，可适当大一些，应呈放射状。2、多发性痔作减压切口。3、术后勿用力排便和久蹲。石腊油灌肠。4、不禁食,不禁便,便前、便后用温盐水坐浴。5、塞油纱要松紧适宜。6、水肿已形成血栓或痛著者应及时切除。7、疼痛较重应镇疼处理。8、中药坐浴发热病人术后2-3天内，T增高在37.5℃左右，是正常的吸收热，一般不需处理，如持续发热或超过38℃以上则应考虑术后发热。原因1、药物反应。硬化剂，坏死剂注射及枯痔疗法后的第一、二天，一般都有一点低热，乏力等药物反应。属于正常吸收热2、局部感染或全身血行感染，一般在第三、四天。由于组织坏死毒素被吸收可使T超过38℃。3、并发其他疾病。如上呼吸道感染、尿路感染、常伴有相应症状。防治1、严格的无菌观念和熟练的操作技术。2、防止局部和全身的并发感染，术前、术后抗应用。3、创口感染及时积极处理，扩大或切开引流。4、合并症的处理。5、对症处理。感染肛肠术后感染的特点：1、混合感染。2、方式以侵袭性感染为主。3、肛门部术后感染一般起病缓慢，5－7天症状逐渐明显。4、引发全身感染，则发作急，变化快，如调理不当，预后差。原因1、术前术后抗生素选择不当。2、无菌观念不强，消毒不严。3、操作粗暴，组织损伤多，创面粗糙。4、损伤肛窦导致炎症沿肛腺扩散。5、切口缝合留有死腔。6、术中止血不彻底，形成皮下血肿。7、损伤或结扎较大血管，影响血供。8、创面部引流不畅，积液、积脓。9、局部V、L回流障碍引起水肿。10、护理不当，创面换药错误导致污染。11、年老体弱，经期、产后抵抗力下降。处理1、切开扩创引流。2、抗生素抑制感染。3、中药熏洗。4、物理疗法。5、对症处理特异性感染：破伤风、气性坏疸、坏死性筋膜炎、绿脓杆菌感染。便秘原因1、肛门直肠术后，因排便时粪便刺激创口引起疼痛，使病人惧怕排便（惧便感），排便间隔时间延长，在直肠内贮留时间长，水分被吸收。2、麻醉造成门直肠肌肉松驰，排便反射减弱，粪便在直肠内贮积，而发生便秘。3、肛门直肠术后，服解热镇痛药，出汗较多，而丢失水分而秘结。4、惧怕大便而不进食，术后卧床，肠蠕动缓慢而致便秘。处理1.灌肠：肥皂水、甘油水、盐水灌肠2.用手帮助排便3.中药、针炙4.服缓泻药：芦荟胶囊、芪蓉润肠液、番泻叶等5.多吃纤维素多的蔬菜、水果6.不禁食、尽量不卧床7.术后二天即用泻剂，尽可能保持大便畅通。伤口愈合缓慢原因：1.手术因素:伤口处理不当.皮辨保留不够.皮桥设计矢合理组织和皮肤缺损太多,创口引流不畅。残存部分瘘管或支管.2.感染因素:基底部留有死腔，渗血液化或形成假愈合。3.异物因素:术中或换药不当伤口遗留异物或线头刺激。4.排便因素:因习惯或恐惧而造成的便秘.过度扩张肛管.5.全身性因素:慢性消耗性疾病致低蛋白血症。6.解剖因素:按Niv氏臀部分型证明臀沟越深,愈合时间愈长处理1、全身高蛋白，高糖膳食和补充各种维生素。2、合并症处理。3、局部换药对创口愈合的影响.高渗盐水坐浴。清洁创面与清除异物，引流通畅。假愈合者及时扩口。肉芽组织生长过盛的处理。高渗糖换药有促愈作用。维生素AD、0.2%碘伏纱布、医用生物胶等。4、理疗对创口愈合的影响.HE-NE激光。短波紫外线。5、血光量子疗法（UBI）6、手术方式对愈合的影响尤为关键，采用合理、先进、正确地术式为早愈合的基础。7、中药对创口促愈作用医源性损伤与疾病1、内痔注射引起肛门严重感染，硬化直肠炎，肛管直肠狭窄，误入前列腺致其硬化、误入尿道致血尿。2、扩肛可以造成肛裂，肛门失禁。3、肛裂手术：引起肛周脓肿、肛瘘、直肠阴道瘘。4、环痔切除，肛管皮肤缺损,尿道损伤。5、内痔结扎脱落，可以造成大出血；6、药源性肛肠疾病：伪膜性肠炎；出血性肠炎；霉菌性肠炎；大肠黑变病。肛腺液外溢（液流失禁）处理1、肛腺液外溢的肛腺开口（肛窦）。激光或手术切除，破坏肛腺管，形成瘢痕闭塞，阻止肛腺液外溢。2、肛管瘢痕沟较深，闭合不严，肛腺外溢，可做修补手术。肛管上皮缺损处理1.采用肛门部皮肤移植术，肛管成形术，来修补肛管上皮的缺损，治愈粘膜外翻。2.对于缺损部的粘膜脱出，硬化剂消痔灵粘膜下注射。3.皮肤缺损区：以S形皮片肛管成形术。肛门失禁1.不完全肛门失禁：对干便能控制，对稀便、气体失去控制能力。2.完全性肛门失禁：对干、稀便均失去抑制能力，肛门闭合不严，走路、下蹲均有粪便，粘液外流，污染内裤，使肛门部潮湿和搔痒。治疗保守治疗：1、中药；2、针炙按摩；3、电刺激术手术治疗：1、括约肌折叠术；2、括约肌修补术；3、臀大肌移植括约肌成形术。肛门直肠狭窄原因：1.手术不当造成大面积瘢痕挛缩，肛门直肠狭窄变形。2.注射坏死剂治痔，注射硬化剂治直肠脱垂，注量过大，且集中在一个平面上，形成瘢痕狭窄。3.放射治疗的狭窄及意外损伤。4.肛裂、长期用泻剂引起肛门直肠反射消失，内括约肌痉挛。处理保守治疗：1、中医中药：活血化瘀、软坚通便-桃红四物汤。湿热瘀结者清热除湿-内疏黄连汤。2、扩肛：每日或间日一次常需6－8周。手术治疗：1、肛管松解术，（切断内外括约肌扩肛）。2、直肠内松解术（纵切横缝）3、肛管V-Y成形术谢谢！