体格检查(1)

体格检查济宁医学院附属医院杨秀英教授提纲•概述•头部检查•颈部检查•胸部检查•腹部检查•生殖器、肛门、直肠检查•脊柱与四肢检查•神经系统检查概述体格检查的概念体格检查（PE）是临床医生运用自己的感官（眼、耳、鼻、手）或借助简便的检查工具（体温表、血压计、听诊器、叩诊锤等）对被检者身体进行检查，是客观了解、评估被检者身体状况的最基本的检查方法，也是医生的基本功之一。体格检查VS实验室检查当今实验室检查项目层出不穷，先进的检查设备不断涌现，无疑对临床诊断提供了极大的帮助，但认真的体格检查是不可替代的。许多特异性体征对诊断具有特殊的意义，多数疾病可以通过问诊及体格检查作出临床诊断。体格检查VS问诊•医生对病人观察和全面体格检查后，根据结果提出对健康或疾病的临床判断，称为检查诊断（pd）。上边讲的病史采集，重点是问诊，它注重的是语言的表达能力，体现的是“问”“如何问”主要是病人的主观感觉。•体格检查则注重的是“查”，操作性或实践性更强，通过体格检查获得的资料则更具客观性，对于临床诊断和治疗价值更大。规范化体格检查体格检查的要求：熟练、全面、有序重点、规范、正确•体格检查规范化包括：检查顺序合理检查内容全面检查手法规范正确体格检查要做到以下几点1、认识体征：体格检查的目的就是发现疾病的临床体征，为临床诊断提供依据，要迅速及时地发现有关临床体征，其基本前提要求我们会认识体征。体格检查要做到以下几点•临床体征分为：正常体征：如正常呼吸音、心音等异常体征：某些疾病具有特殊体征。如黄疸、心脏杂音、包块等•要求医生亲自动手查，去发现、认识、体会、反复训练，做到熟能生巧。体格检查要做到以下几点•2、掌握好查体的基本方法：视、触、叩、听、嗅、量•3、全面查体：全面查体不仅能够发现现患疾病的全部体征，而且也能发现没在明显临床表现的疾病，对于一些疾病早期诊断和治疗意义重大。应认识到全面查体的重要性，养成良好、规范、全面查体习惯。体格检查要做到以下几点•4、按顺序查体：按顺序查体，避免不必要的重复或遗漏内容，有利于病人的配合，是关心体贴病人的良好医德的体现。•5、专科检查：专科查体的内容与方法，有一定特殊性和相应要求，但必须在全面查体的基础上进行，不得只做专科检查，而忽视漏掉一般查体项目。体格检查的过程既是基本技能的训练过程，也是临床经验的积累过程，它也是与病人交流、沟通、建立良好医患关系的过程。体格检查的注意事项•1、应以病人为中心，人文关怀，避免交叉感染。•2、医生仪表端庄，举止大方，态度和蔼。•3、医生站在病人右侧，检查前先做一下自我介绍，说明查体的目的及意义，争取病人的配合。•4、光线、室温得当，环境安静，手法轻柔，被检部位要暴露充分。体格检查的注意事项•5、体格检查力求全面、系统、重点、规范和正确。•6、按顺序进行，避免重复、遗漏，反复翻动病人。•7、对于急症急救病人可调整顺序，及时抢救和处理病人。•8、体格检查时要注意观察病情变化。•9、检查结束对病人的配合表示感谢。体格检查顺序及方法：首先观察病人一般状态;•一、发育、营养、体型（无力型、正力型、超力型）•二、意识状态：清晰（定向力正常，反应敏锐准确，表达能力好）意识障碍：◆检查时多采用问诊，通过交流了解患者的思维、反应、情感、计算力定向力，严重者可进行痛觉试验，瞳孔反射检查。意识障碍１、嗜睡最轻的意识障碍，是一种病理性倦睡、睡眠状态，可唤醒，能正确回答和做出各种反应，但刺激后再入睡。２、意识模糊：意识水平轻度下降，比嗜睡为深，但能保持简单的精神活动，但定向力发生障碍。３、昏睡：接近人事不省的意识状态，不易唤醒，强刺激可唤醒，答话含糊或所问非所答。４、昏迷：严重的意识障碍，可分为轻、中、重昏迷。体格检查顺序及方法•三、语调与语态：音调、语音、语速语音障碍分为失音（不能发音）失语（不能讲话）口吃•四、面容与表情面容分为急性面容、慢性面容、特殊典型面容等，如贫血、肝硬化、肾病、甲亢等。表情：自然，痛苦表情等。体格检查顺序及方法•五、体位：指患者身体所处的状态自主体位：活动自如，不受限制。被动体位：患者自己不能调整变换体位。强迫体位：患者为减轻痛苦被迫采取的特殊体位。可分为：强迫仰卧位，强迫侧卧位，强迫坐位、蹲位、停立位，辗转位、角弓反张位等。体格检查顺序及方法•步态：指走动时所表现的姿态，健康人的步态可因年龄机体状态所受训练的影响而不同。异常步态•１、蹒跚步态，指身体左右摇摆似鸭行，如佝偻病，大骨节病，髋关节脱位等。•２、醉酒步态：行走时躯干重心不稳，步态紊乱不准确如醉酒状，多见小脑疾病、酒精及巴比妥中毒等。•３、共济失调步态，走步时，一脚高抬骤然垂落，且双目向下注视，身体倾斜，闭目不能保持平衡，见于脊髓疾病。异常步态•４、慌张步态：起步后小步急速趋行，身体前倾，难以止步之势，见于震颤麻痹患者。•５、剪刀步态：双下肢肌张力增高，双腿交叉呈剪刀状，多见于脑瘫及截瘫患者。•６、间歇性跛行：步行中被迫停止行进，多见于高血压、动脉硬化患者。生命体征检查：•体温（Temperature）•脉搏（Pulse）•呼吸（Respiratory）•血压（BloodPressure）全身皮肤•颜色•温度•湿度•弹性•皮疹•脱屑•皮下出血•蜘蛛痣与肝掌•水肿•皮下结节•瘢疤•毛发等颜色全身表浅淋巴结•正常情况下，淋巴结较小，直径0.2-0.5cm，质软、光滑，与周围组织无粘连，不易触及、无压痛，头颈部，（见图，耳前耳后，枕后，颌下，颏下，颈前，颈后）锁骨上淋巴结。全身表浅淋巴结•上肢１、腋窝淋巴结分为五群：外侧淋巴结群、胸肌淋巴结群、肩胛下淋巴结群、中央淋巴结群、腋窝淋巴结群２、滑车上淋巴结•下肢１、腹股沟淋巴结：上群、下群２、腘窝淋巴结全身表浅淋巴结检查方法是视诊与触诊•视诊局部征象皮肤是否隆起，颜色有无变化，有无皮疹、瘢痕、瘘管等全身状态•触诊：发现淋巴结肿大时，应注意其部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连、局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管并找引起淋巴结肿大的原发病灶。•按顺序触诊头部检查头颅：•视诊：头颅大小外形，有无异常活动。•头颅大小异常与畸形：小颅、尖颅、方颅、巨颅、长颅；变形颅•头部异常运动活动受限（见于颈椎病患）头部不随意地颤动（见于震颤麻痹）•头发颜色、疏密度、脱发•头皮头屑、头癣、疖、痈、外伤、血肿、瘢痕•触诊：头颅有无正常和异常隆起颜面及其器官：•颜面部为头部前面不被头发遮盖的部分，一般有：椭圆形、方形及三角形。•眼：检查分为四部分1、视功能：视力、视野、色觉和立体视的检查2、外眼：眼睑、泪器、结膜、眼球位置、眼压3、眼前节：角膜、巩膜、前房、虹膜、瞳孔和晶状体4、内眼：玻璃体、眼底、也就是眼球后部，需用检眼镜在暗室进行。巩膜黄染颜面及其器官：•耳：是听觉和平衡器官，分为外、中、内耳。•外耳：耳廓、外耳道•中耳：鼓膜•乳突•听力•鼻：鼻的外形、鼻翼扇动、鼻中隔、鼻腔粘膜、鼻腔分泌物、鼻窦（上颌窦、额窦、筛窦）•口：口唇、口腔粘膜、牙齿、牙龈、舌、咽部、扁桃体、腮腺及腮腺管口颈部检查颈部：•要充分暴露，手法应轻柔。•颈部外形与分区：头稍后仰，视颈部有无包块、瘢痕和两侧是否对称，前侧又分为两个三角区：颈前三角区和颈后三角区•颈部的姿势和运动：颈部直立，伸屈转动自如。•颈部皮肤与包块：皮肤有无感觉，皮疹及瘢痕、有无包块大小、活动度、质地。•颈部血管：颈动脉搏动、颈静脉有无充盈怒张，有无血管杂音。•气管：是否居中，如偏移，如何判断病变性质。颈静脉怒张•气管移位检查甲状腺：•正常甲状腺：位于甲状软骨下方和两侧，正常１５－２５g，表面光滑柔软，不易触及。•检查方法：•视诊：大小、对称性、随呑咽动作向上移动。•触诊：甲状腺峡部及侧叶，触诊甲状腺大小质地•甲状腺肿大分为三度：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度•听诊有无杂音甲状腺侧叶触诊(后面触诊法)甲状腺侧叶触诊(前面触诊法)甲状腺功能亢进胸部检查体表标志：标线、分区：•１、骨髂标志：胸骨：上切迹、胸骨柄、胸骨角、肋骨•２、垂直线标志：前正中线、锁骨中线、胸骨线、胸骨旁线、腋前线、腋后线、腋中线、肩胛线、后正中线•３、自然陷窝和解剖区域腋窝、胸骨上窝、锁骨上窝、锁骨下窝肩胛上区、肩胛下区、肩胛间区•４、肺和胸腔的界限肺尖、肺上界、肺下界、肺外侧界、肺内侧界、叶间肺界、胸膜视诊：•胸廓：正常胸：扁平胸异常胸：桶状胸、脊柱后凸、漏斗胸、鸡胸•胸壁：胸壁静脉、皮下血肿、肋间隔、呼吸运动、呼吸频率、节律•乳房：对称性、表观情况、乳头、皮肤颜色及回缩情况两手置胸廓下份前侧胸壁拇指指向剑突前胸廓扩张度触诊和叩诊：•触：胸廓呼吸动度、扩张度、胸腔摩擦感、语音振颤◆乳房大小有无包块、压痛、活动度、乳头有无溢液•叩：间接叩诊、直接叩诊◆叩诊音的分类：清音、过清音、鼓音、浊音、实音◆在强度、音调、时限和性质，均具有不同特点，代表不同含义听诊：区分正常呼吸音及异常呼吸音•正常呼吸音：气管呼吸音、支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音、肺泡呼吸音•异常呼吸音：异常肺泡呼吸音（增强、减弱消失、呼气音延长）、异常支气管呼吸音•啰音：干性啰音、湿性啰音•胸腔摩擦音：语音共振心脏检查：•视诊：心前区有无隆起，心尖搏动、心前区搏动•触诊：心尖搏动、心前区搏动、有无振颤及心包摩擦感•叩诊：叩诊顺序，正常心浊音界及其改变的意义•听诊：心率、心律、心音、心脏杂音、额外心音、心脏各辨膜听诊区、听诊顺序及听诊内容。血管检查：•脉搏：脉率、脉律、强弱、紧张度、脉波（正常、水冲脉、奇脉、无脉等）•血压：测量方法、袖带宽度、正常值、血压变动的意义•血管杂音及周围血管征（抡击音、毛细血管搏动征）腹部检查腹部：•由腹壁、腹腔、腹腔内脏器组成•首先熟悉腹部的体表标志及分区。•体表标志（见图P--166）分区：四区分法九区分法腹部视诊：•视诊前嘱患者排空膀胱，低枕仰卧位，充分暴露，上自剑突，下至耻骨联合。腹部外形，全腹或局部有无膨隆或凹陷•呼吸运动，腹式呼吸、腹壁静脉、胃肠型及蠕动波，有无皮疹，色素沉着、及腹纹等。腹部听诊•听诊：听诊肠鸣音，正常4－5次／分，血管杂音、震水音（提示胃扩张及幽门梗阻）腹部血管杂音听诊区腹部扣诊：•叩诊：（一般采用间接叩诊）◆肝脾叩痛、肝上下浊音界、胆囊叩痛◆移动性浊音（当腹水大于1000ml时可阳性）◆肋脊角、肾区叩诊、膀胱叩诊腹部触诊：•分为：◆浅部触诊法：腹壁压陷1cm◆深部触诊法：腹壁压陷2cm以上•触腹壁紧张度，是增强还是减低，有无压痛反跳痛及其意义腹部脏器触诊：•脏器触诊：肝、脾、胆囊、肾、膀胱、胰脏。•腹部肿块：正常可触到腹直肌、腰椎椎体、乙状结肠粪块、横结肠（瘦人）异常肿块、部位、大小、形态、质地、压痛、搏动、移动度并注意肿块与腹壁皮肤的关系•液波震颤：腹水在3000－4000ml时，才能查出。肝脏双手触诊法肝肿大错误触诊手法右肾双手触诊示意图液波震颤生殖器、肛门、直肠检查•是全身查体的一部分，不能遗漏，以免造成误诊及漏诊。•遭拒绝时，需向病人说明其目的及重要性。脊柱与四肢检查•脊柱由7个颈椎、12个胸椎、5个腰椎、4个尾椎组成，按视、触、叩顺序进行。•脊柱的正常弯曲:有四个生理弯曲颈段稍向前凸胸段稍向后凸腰椎向前凸骶椎向后凸•正常人脊柱无侧弯•病理性变形及弯曲脊柱：•脊柱活动度：正常活动，前屈、后伸、侧弯、旋转，活动受限，颈腰胸椎病患•脊柱压痛及叩击痛：直接叩击法间接叩击法•几种特殊试验：颈椎施颈试验与加压试验腰骶椎摇摆、抬物、直腿抬高、屈颈试验脊柱：•四肢与关节检查：视、触、叩、量•长度、外形、运动、触皮肤温度、动脉搏动，有无摩擦感。•测量活动的度数。四肢与关节：神经系统检查需要的器具叩诊锤检眼镜棉签128Hz音叉笔式电筒大头针等等•颅神经检查：12对颅神经•运动功能检查。•肌张力：增高及降低•不自主的运动、震颤、舞蹈样运动、手足徐动。共济失调、指鼻试验、跟－膝－胫试验。•轮替动作、闭目难定征等检查项目：肌张力•嘱患者放松•伸、屈患者的腕、肘、肩关节•伸、屈患者的膝、踝关节.•正常被动活动关节时，一直存在适当的阻力，为正常肌张力。•0级完全瘫痪，无肌肉收缩•1级仅