COPD的内科治疗

慢性阻塞性肺疾病的内科治疗lobalInitiativeforChronicbstructiveungiseaseGOLD慢性阻塞性肺疾病全球倡议COPD的定义•COPD是以气道不完全可逆性气流受限为特征的疾病。气流受限通常是渐进性的，并且伴有肺部对有毒颗粒或气体的异常的炎症反应。•COPD并不包括可导致不可逆性气流受限的其他疾病如：支气管哮喘、支气管扩张症、肺囊性纤维化、肺结核。除非这些病与COPD重叠存在。慢性支气管炎慢支是指“慢性咳嗽、咳痰，每年至少3个月，连续2年以上，并能除外其它肺部疾病者”慢性阻塞性肺气肿肺气肿的定义为“终末细支气管远侧气腔异常而持久的扩大并伴有气腔壁的破坏而无明显的纤维化”TBRB1RB2RB3ADASASTBRB1RB3RB3RB3RB3RB2RB2ASADASASADASADASTBRB1RB3RB3RB2RB3RB3RB2RB3ASADASADADASADASTBRB1AS症状咳嗽咳痰呼吸困难易感因素吸烟职业室内/外污染肺功能COPD的诊断COPD的分期分期特征0:危险期肺功能正常慢性症状（咳嗽、咳痰）I:轻度FEV1/FVC70%;FEV180%predicted伴或不伴有症状（咳嗽、咳痰）II:中度FEV1/FVC70%;30%FEV180%predicted(IIA:50%FEV180%predicted;IIB:30%FEV150%predicted)伴或不伴有慢性症状（咳嗽、咳痰、呼吸困难）III:重度FEV1/FVC70%;FEV130%predorFEV150%pred+呼吸衰竭或右心衰竭的临床症状支气管哮喘支气管哮喘过敏原COPDCOPD有害物质哮喘气道炎症CD4+T-淋巴细胞（TH2为主）嗜酸细胞COPD气道炎症CD8+和部分TH1T-淋巴细胞吞噬细胞、中性粒细胞气流受限完全可逆完全不可逆或仅部分可逆稳定期COPD的治疗减少危险因素(Tobecontinued)减少病人接触易感因素是防止COPD发作和发展的重要手段（戒烟、远离职业粉尘和化学物质、减少室内/外空气污染）戒烟是降低COPD的危险和阻止疾病进展的独立的、最有效的、成本-效益最好的方法。即使对一个吸烟者进行一个短暂、3分钟时间的戒烟劝导教育也是有效的。100%75%50%25%FEVI(%pred)非吸烟者吸烟COPD患者45岁戒烟55岁戒烟日常活动显著受限的FEV1%pred25y35y45y55y65y75y稳定期COPD的治疗稳定期COPD的处理：关键点稳定期COPD的总体处理方向，应该是根据疾病的严重程度，逐步增加治疗措施健康教育对COPD病人提高妥善处理疾病的技巧、能力和健康状态方面有重要作用现存的COPD治疗药物，都不能改变做为COPD特征的肺功能的长期下降。因此，COPD的药物治疗目的在于减少症状和/或并发症。稳定期COPD的处理：关键点支气管扩张剂是COPD症状治疗的中心。按需或规则给药，以预防和减少症状。基本的支气管扩张剂治疗有β2受体激动剂、抗胆碱能药物、茶碱、或上述药物的联合。稳定期COPD——支气管扩张剂的应用支气管扩张剂以按需或规律使用，以预防发作或缓解症状。首选吸入性支气管扩张剂。与增加单一支气管扩张剂的剂量相比，联合应用支气管扩张剂可增加疗效，并减少副反应的危险性。三种支气管扩张剂抗胆碱能药物β2激动剂茶碱支气管扩张剂：抗胆碱能药物溴化异丙托品Atrovent（爱全乐）Atrovent为阿托品的季胺盐衍生物，吸入后仅对局部的、吸入部位起作用，无全身作用15分钟后产生显著的肺功能改善，1-2小时后达到峰值，持续作用可达6小时副作用：少数患者有口苦或一过性口干药物不慎喷入眼中，会造成暂时的视力模糊。尿潴留少见。支气管扩张剂——β2激动剂β2激动剂MDI沙丁胺醇（喘乐宁）、特布他林（喘康速）1分钟起效、45分钟达高峰，持续4-6小时雾化溶液沙丁胺醇（喘乐宁）口服片特布他林（博利康尼）美喘清β2激动剂的主要副作用肌颤、手抖心动过速低钾长期大量应用的“减敏”现象吸入疗法（inhalationtherapy）将药物制成气溶胶或干粉，通过吸气动作把药物吸入呼吸道，达到治疗效果吸入疗法的优点：直接作用于靶器官和病变部位，避免首过效应，全身副作用小。与口服给药相比，所需剂量小、起效迅速吸入疗法的种类定量气雾吸入法MDImetereddoseinhaler干粉吸入器雾化器喷射式雾化吸入超声雾化吸入MDI每次用手按动活塞，可定量喷出药液，气溶胶微粒直径1.5～4.5μm。85～90%的药物被咽下，仅约10%的微粒得以进入下呼吸道和肺内而起治疗作用。优点；便于携带、可反复定量给药、不必定期消毒缺点：正确掌握操作技术的困难-------贮物装置（Spacer）喷射式雾化吸入原理压缩空气或高压氧为驱动力，携带罐内的药液产生气雾微粒。雾粒直径2～4μm。气溶胶在肺内沉积率约10%适应证使用MDI有困难的病人COPD急性发作肺功能重度损减呼吸肌无力支气管扩张剂——茶碱类茶碱可解除气道平滑肌痉挛，小剂量还具有抗炎和免疫调节作用。此外，茶碱具有强心、利尿、扩冠、兴奋呼吸中枢的作用。现常用缓释型或控释型茶碱每天一次（葆乐辉）或两次（舒弗美）口服可达稳定的血浆浓度茶碱的药物相互作用血药浓度的监测对估计疗效和副作用有一定意义血浓度5μg/ml即有治疗作用；15μg/ml时副作用明显增加高龄、肥胖、持续发热、心力衰竭和肝功能明显障碍者，同时应用西米替丁、大环内酯类药物（红霉素等）、氟喹诺酮类药物（环丙沙星）、口服避孕药等都可使血茶碱浓度升高副作用：恶心、呕吐、头痛、心律失常小结支气管扩张剂是稳定期COPD治疗的基石首选吸入疗法，按需或规律使用联合用药优于单一用药长效剂型使用更加方便口服激素长期全身应用激素副作用：类固醇肌病，导致晚期COPD患者肌无力、功能衰竭、呼吸衰竭由于不利的效益-风险比，应避免系统性糖皮质激素的长期治疗COPD患者的氧疗氧疗的适应证慢性呼吸衰竭，伴或不伴合并症（肺动脉高压、右心衰竭、红细胞增多症）氧疗的目标基础PaO2≥60mmHg/SiO2≥90%氧疗的时间LTOT：1-2L/min，≥15hs/dayLVRS适应症：重度肺气肿，内科治疗无效原理：LVRS去除了无功能的或很少功能的肺组织，剩余的肺实质具有较好的弹性回缩力，肺总量和残气量减少，降低的膈肌上移至较正常的位置。由于减少了外来压迫，剩余的接近正常的肺组织得以膨胀根据疾病严重度处理COPD0期:危险期1期:轻度COPD2期:中度COPD3期:重度COPDCOPD处理：适用于各期避免毒性物质戒烟减少室内空气污染减少职业性暴露流感疫苗接种COPD0期:高危期特征推荐治疗•慢性症状-咳嗽-咳痰•无肺功能异常COPDI期:轻度COPD特征推荐治疗•FEV1/FVC70%•FEV180%pred•伴或不伴症状•必要时给予短效支气管扩张剂COPDIIA期:中度COPD•FEV1/FVC70%•50%FEV180%predicted•伴或不伴症状•1种或多种支气管舒张剂•康复•如可减轻症状和肺功能部分可逆，则给予糖皮质激素吸入治疗特征推荐治疗COPDIIB期:中度COPD•FEV1/FVC70%•30%FEV150%predicted•伴或不伴症状•1种或多种支气管舒张剂•康复•如可减轻症状和肺功能部分可逆或症状反复加重，则给予糖皮质激素吸入治疗特征推荐治疗COPDIII期:重度COPD•FEV1/FVC70%•FEV130%predicted•或存在呼吸和心力衰竭特征推荐治疗•1种或多种支气管舒张剂•如可减轻症状和肺功能部分可逆或症状反复加重，则给予糖皮质激素吸入治疗•治疗并发症•康复•长期氧疗（呼吸衰竭）•手术治疗（减容）COPD急性加重期的处理处理急性加重：病因需要医疗干预的呼吸道症状急性加重是COPD重要的临床事件。急性加重最常见的原因为气管支气管树的感染和空气污染。其他原因有使用镇静剂、吸氧浓度过高、代谢性碱中毒、肺栓塞、左心衰竭、自发性气胸等，肺心病患者常使用利尿剂或皮质激素等，但近1/3患者病因不明。(Tobecontinued)处理急性加重：氧疗、药物氧疗是COPD急性加重的基础治疗。原则：持续低流量吸氧，防止CO2潴留支气管扩张剂β2受体激动剂和抗胆碱能药物联合压缩空气吸入茶碱：口服或静脉应用，保持其浓度5~15μg/ml糖皮质激素口服或静脉应用激素对COPD急性加重的治疗是有效的。可口服强的松30-40mg/日，或静脉点滴氢化可的松100-200mg/日，共7-14天(Tobecontinued)处理急性加重：抗感染对于气道感染临床症象（如痰量增加，颜色改变，和/或发热）的COPD急性加重病人，抗生素治疗可能有益抗生素的选择根据药敏结果及时调整(Tobecontinued)处理急性加重：辅助通气无创通气非侵入性的间歇正压通气（NIIPV）可改善血气和pH，减少住院期间死亡率，降低侵入性机械通气和插管的需求，减少住院天数有创通气严重呼吸困难、严重低氧血症（PaO2＜40mmHg）、嗜睡和神志障碍、严重酸中毒、NIIPV治疗无效，等。处理急性加重：右心衰竭强心利尿扩血管COPD患者的精神心理压力COPD患者的精神心理压力StatementStronglyIworryabouthavinganexacerbationawayfromhome19%Ihaveahardtimemakingplans24%Mycoughisembarrassinginpublic27%IfeelIamnotincontrolofmybreathing21%IpanicwhenIcan’tgetmybreath27%Iexpectmyconditiontogetworse34%Psychosocialimpactofconditiononpatients33%37%47%40%43%60%14%13%20%19%16%26%TotalSomewhat%patientsagreeing精神心理压力在中年患者中更显著66%54%47%55%37%35%65%60%43%41%41%44%33%52%0%20%40%60%80%100%IexpectmyconditiontogetworseIpanicwhenIcan'tgetmybreathIfeelIamnotincontrolofmybreathingMycoughisembarrassinginpublicIhaveahardtimemakingplansIworryabouthavinganexacerbationawayfromhomeHealthcaresystemcoulddoalotbetterjobUnder6565+Impactofconditiononpatients-percentagreeingwithstatementP14.Wouldyouagreestrongly,agreesomewhatordisagreestronglywitheachofthefollowingstatements?n=3265Middle-agedversuselderlypatients:psychosocialfunction