国内康复医疗机构的现状与挑战

国内康复医疗机构的现状与挑战年10月2前言康复医学在我国的发展时间不长，患者对康复治疗的认可度与接受度较低，现阶段真正接受康复人数远远低于应康复人数。根据卫生和计划生育委员会统计年鉴数据显示，2014年全国于医院康复科接受住院康复治疗人次为157万人次，这其中还包含部分多次办理入院出院的患者人次，实际接受系统的住院康复治疗人数低于157万。而单以康复需求最大的老年人群体来看，我国1.38亿老年人群中，需康复人数高达7000万1。实际入院患者与潜在需求患者人数上的巨大差异除了体现出患者对康复治疗的不重视之外，还呈现出康复医疗市场的巨大潜力。随着人民对康复治疗的态度改观、康复意识的增强和医保制度对康复治疗项目报销力度的加大，越来越多潜在的康复患者开始接受康复治疗，实际入院患者也将会大大超过现有的康复供给。本文将围绕国内康复医疗机构进行研究分析，围绕康复机构各个利益相关方，剖析不同角色所关心的重点以及其对康复机构发展的影响，全面解读康复医疗机构在管理运营中所遇到的问题。1.孙树菡,毛艾琳.我国残疾人康复需求与供给研究[J].湖南师范大学社会科学学报,2009,38(1).1目录康复医疗在中国的现状•整体康复需求体量•康复需求的来源•营利性康复机构利益相关方临床医生•国内治疗医学的导向使得临床医生缺乏康复经验•康复治疗转诊机制仍有待完善1.院内科室间转诊机制2.医院间的深度合作转诊3.临床医生个人推荐转诊患者•整体上患者对康复的意识薄弱•患者对中高端康复治疗的支付意愿不高•患者选择康复医疗机构的因素管理者•明确战略定位•合理控制成本•建立人才培养输送通道•探索创新商业合作模式康复从业人员•康复人才现状•康复人才匮乏的原因•康复人才正逐渐增多政府•利好政策陆续出台•鼓励康复医疗发展投资者•为什么投资康复医疗•康复医院的主要投资模式•投资应该注意的关键问题康复医疗的主要利益相关者2康复医疗在中国的现状中国康复市场需求巨大，保守估计，我国需康复人口超过一亿人，主要来自于四大群体：1.残疾人群体，中国残疾人联合会根据第六次全国人口普查总人口数及第二次全国残疾人抽样调查结果推算出2010年末我国残疾人总人数为8502万人2，其中约5000多万人有康复需求。2.老年人群体，据国家统计局统计，截止至2014年末我国65岁及以上老年人口为1.38亿，占全国总人口的10.1%。而患有各种慢性病、并有生活能力障碍需要康复的老年人多达7000多万人。3.慢性病患者群体，慢性病患者在我国有二亿多人，需康复服务的人数超过1000万人。4.因交通、工伤事故及其他伤害事故致残的伤残者，每年增加约为100多万人，这当中大部分伤残者需要康复服务3。通过访谈多位上海重点三甲医院临床医生后了解到，神经内外科、骨科、心肺科、小儿科和妇产科等疾病的术后康复需求是目前主要的康复需求来源。我国排名第一的致死疾病脑卒中，以高发病率及高致残率著称，民众的普遍认识度较高，与此同时，脑卒中术后患者对康复的认可度及接受度也与日俱增，因此整体的康复人数最大。而骨科类疾病术后出现行动障碍或致残的概率较高，大多是骨折、关节置换等术后出现的情况，因此这几类疾病需要进一步康复治疗的比例较大。另外，儿童和产后人员备受患者亲属的重视，因此大多数的家庭和患者家属在儿童康复或产后康复上的支付意愿最高。整体康复需求体量康复需求的来源2.中国残疾人联合会.关于使用2010年末全国残疾人总数及各类、不同残疾等级人数的通知[Z].20123.孙树菡,毛艾琳.我国残疾人康复需求与供给研究[J].湖南师范大学社会科学学报,2009,38(01).图2：康复患者疾病结构神经内外科骨科心肺小儿科和妇产科图1：康复需求的体量100,1%1000,8%7000,53%5000,38%残疾人老年人慢性病其他事故伤害单位：万人3营利性康复机构在行业上下游主要涉及六大利益相关方，分别为患者、临床医生、政府、康复医疗机构投资者、康复医疗机构管理者和康复医疗机构医疗人员。营利性康复机构利益相关方图3：营利性康复机构利益相关方患者投资者管理者康复医疗人员临床医生营利性康复医疗机构政府4康复治疗对于患者的益处临床医学针对的是疾病，强调去除病因，逆转病理或病理生理异常。然而很多疾病去除病因困难，或者即使病因去除，其造成的严重功能障碍也不一定能自动恢复。临床医学的局限性促进了康复医学的发展，康复医学针对的是功能障碍的恢复。总体而言，康复能够降低临床致残率，提高患者的自理能力和生存质量。例如，心肌梗死存活患者的康复治疗可以使复发的死亡率降低36.8%。康复治疗可以使90%的脑卒中患者恢复步行和自理生活，30%的患者恢复较轻的工作，而不进行康复治疗的患者，上述两方面的恢复只有6%和5%4。在创伤方面，以外伤性截瘫为例，1950年前截瘫后只能存活2.9年，50年代后延长到5.9年。由于康复医学的发展，这类患者中83%能重返工作和学习岗位。由于现代假肢技术的发展，绝大多数截肢者能自理生活和重新就业。随着社会发展、经济繁荣、医疗卫生事业进步，平均寿命延长，与此同时，人口老龄化程度逐渐加深，而老年人不仅易患多种老年病和慢性病，而且恢复期长，往往留下不同程度的功能障碍，迫切需要进行康复。患者整体上患者对康复的意识薄弱中国的传统观念“伤筋动骨一百天”至今影响着普通老百姓，特别是老年患者，在手术后大都选择回家疗养，此后仍过着低品质疗养生活。事实上，术后半年内及时接受康复治疗能够加大改善机会，甚至能完全恢复至病前的身体机能5。在我国，患者与临床医生之间为依从关系，前者听从后者的医嘱及建议。虽然患者握有最终决定权，但是医疗决策很大程度上受到临床医生的影响。因此，在康复医疗还未全民接受的今日，临床医生增加对术后病人的康复宣教会很大程度上增强人民的康复意识和对康复的认知。而接受康复治疗的患者人群中，良好且积极的康复态度也会直接影响着患者的康复效果。康复治疗是一个漫长并且辛苦的过程，住院患者从早上9点多开始接受康复训练，直到下午4、5点左右结束，一天最多能参加4到5节康复训练课或康复治疗。而这些看似简单的走步训练、作业练习，对于康复患者来说都是一项项挑战。因此，患者自身积极的态度与康复效果成正比关系。与此同时，康复治疗师及康复医师也建议患者家属积极参与康复活动，时刻鼓励患者，让患者具备信心接受治疗。4.何成奇,熊恩富.论树立康复医学意识的重要意义[J].华西医学,2001,16(02):246-246.5.中新网.调查：光顾着养我国仅一成患者有康复治疗意识[Z].2014图4：康复治疗对于患者的益处脑卒中患者康复效果对比接受康复治疗90%6%30%5%不接受康复治疗截瘫患者存活时间2.9年5.9年1950年前1950年后接受康复治疗83%能够重新行走并自理生活能够做较轻工作5患者选择康复医疗机构的因素1.口碑现阶段，康复医学对很多人来说还是一个较新的概念，而认识的薄弱也同样体现在医院选择上面。患者及其家属对康复从零认识，到对康复有所了解，再到决定接受康复治疗并开始选择治疗机构，整个过程中会不断接受到外界的信息和声音，而这些意见及评论时常会左右患者及其家属的决策。患者在康复上的“启蒙老师”一般是其上游治疗的主治医生。而患者在受到启蒙后决定开始康复治疗时，通常会向其主治医生咨询机构建议。被提及的医院未必会是患者最终选择的治疗机构，但一定会在患者的前期考察范围之内。另一方面，亲戚朋友的正面经验会更进一步影响着患者的选择。与主治医生的建议不同，亲友的治疗体验是从患者的角度出发，反馈直击患者自身的痛点。因此，许多患者会追随亲友的推荐而选择康复医院。2.医保定点在中国民众的传统医疗概念中，看病治病首选医保定点医院。首先，医保定点资格的获取，需要经过行政部门的审批，该流程有较强的专业性。因此“医保定点”在民间被视为一种“官方认证”，而只有被政府部门认可的医院，才是人们心目中的“正规医院”。在饱受“莆田系”等一系列医疗恶性事件后，人们开始更加谨慎、小心的选择就诊医疗机构。医保定点医疗机构则毋容置疑是医疗质量的基本保证。另一方面，能够医保报销也是普通市民选择医保定点医院的一个主要因素。而选择非医保定点医院则意味着要放弃医保报销的福利，同时还要自掏腰包来接受治疗。对于康复这个急性期的后续治疗来说，其治疗的迫切性没有前端手术治疗紧急，同时治疗恢复效果也不定，因此有医保报销支付方式的医疗机构更能吸引大多数抱着“试一试”态度的患者就医。3.距离接受康复治疗的患者按病症阶段划分主要分为两类：1)手术结束后的急性期住院康复；2)平稳期的定期恢复治疗。不同类型的患者，对康复医疗机构的距离要求有很大区别。对于第一类急性期患者来说，最适合在手术后一到两个月的关键康复期进行有针对性且全面的住院康复治疗。此时患者全天住在医院，仅当第一次入院时需要转移奔波，其余时间没有过多交通出行需求。因此，以侧重住院康复治疗为主的医疗机构来说，稍偏远的地理位置并不会对患者的选择有太大的影响。但是考虑到家属的探访便利因素，普华永道认为，住院型康复医疗机构一般可以吸引到2小时以内车程范围的患者。而处在平稳期的康复患者，门诊康复治疗是其首选。门诊康复治疗每次诊治时间不长，但频率很高，通常要求一周接受二到三次的治疗次数。因此医院的地理位置十分影响这类患者的选择，30分钟车程范围内的医疗机构，如社区卫生服务站、市区范围内的公立医院康复科和地理位置优越的康复专科医院等医疗机构，大多是门诊康复患者的就诊选择。4.专家在医疗界，拥有学科顶尖的专家团队能体现该机构的医疗实力，同时也会收获大量患者的信赖。以上海华山医院康复医学科为例，在康复医学专家吴毅教授的带领下，康复医学科带起了一批学术与实践能力均强劲的优秀医生和治疗师。在仅拥有门诊服务的华山医院总院，康复治疗大厅每日人满为患。部分患者甚至已在华山医院接受了长达十余年的康复治疗，与华山医院的康复治疗团队建立了紧密的联系。顶级专家所带来的学科技术和医疗文化带给广大患者的信赖感是其他高端医疗设备所无法给予的。5.服务随着经济水平的增长与人民生活水平的提高，越来越多的患者及家庭在选择医疗机构、考量医疗水平的同时，更加在意医院的就诊环境和相关设施配置。我国现有的公共医疗大背景下，医疗环境与医疗服务一直是公立医院的软肋；而宾至如归的服务则正是私立医院所带来的增值点。在北京、上海等一线城市，有不少家庭愿意为服务支付一笔可观的溢价。图5：患者选择康复医疗机构的因素口碑专家服务价格距离6国内治疗医学的导向使得临床医生缺乏康复经验预防医学、治疗医学、保健医学和康复医学共同组成四大医学。其中，康复医学作为20世纪中期新兴的概念，社会对其的认知与认可相对较薄弱。目前我国的医疗偏向治疗医学，本身的偏向性已决定医生走重视手术、轻视康复的学科方向。治疗医学的导向使得大量的外科临床医生更多的关注于手术技术和疾病诊断方面的知识，十分缺乏系统且专业的康复经验。据中国卫计委2014年卫生统计年鉴显示，康复医学科床位（包含康复专科医院、综合性医院康复医学科）仅占医疗卫生机构总床位2.1%。而康复科的上游科室（如外科）的床位数占比可达18.97%。床位数设置上的巨大差距突显康复医学科不受重视的现状。然而康复治疗是提高临床疗效的有效手段。美国著名康复医学专家Rusk教授认为康复治疗是临床治疗的后续，缺少康复治疗意味着临床医疗工作没有结束6。临床康复实践也同时证明康复对提高临床疗效的作用。心梗后存活病人中，参加康复治疗者的死亡率比不参加者低36.8%。另外，接受康复治疗的脑血管存活病人中，90%的病人能够重新行走并自理生活，30%的患者恢复做较轻工作的能力，而不进行康复治疗的脑血管患者，其恢复率只有6%和5%。7康复治疗转诊机制仍有待完善临床科室与康复科或康复医院之间畅通的转诊机制为有康复需求的术后病人提供了绿色通道，便利快捷的绿色通道能有效地消除上下游科室之间的转诊阻碍，打消患者与家属的顾虑，从而鼓励更多的病患及时接受康复治疗。通过走访多家综合医院和康复专科医院