3妇产科病例讨论课件

病例讨论安徽医科大学第一附属医院杨媛媛病例一•主诉：该妇系妊娠30+6周G2P0，双下肢水肿7天，视物模糊3天入院。•现病史：平素月经规律，12岁4/30天，量中，无痛经。末次月经:2014年8月9日预产期:2015年5月16日，停经1+月现恶心、呕吐等早孕反应明显，孕4+月时自行好转；孕早期病毒感染:无；放射线接触史：无；其他有害物接触史：无；停经4+月自觉胎动至今，孕12+4周建卡；产前检查6次；孕早期阴道出血一次于合肥市妇幼保健院就诊予固肾安胎丸口服后血渐止；孕中晚期偶觉胸闷。•2015年1月15日我院产检测血压示140/90mmHg,尿蛋白阴性，未予处理；•2015.1.16行OGTT示空腹血糖5.99，1小时血糖11.08,2小时血糖7.01，未用药建议饮食控制，1.22我院产检示血压136/90mmHg,未予处理，•2.5产检血压示115/80mmHg。7天前始现双下肢水肿，膝以下，伴夜间睡眠欠佳；3天前始现右眼视物模糊，无头疼及心慌气促，无肝区疼痛；昨日我院产检血压160/110mmHg，尿蛋白（3+），近2周内性生活史:无；浴盆史：无。•讨论内容：•诊断•处理原则诊断•拟妊娠30+6周G2P0，•重度子痫前期•妊娠期糖尿病入院后辅检•2015.3.13血常规示WBC：7.7*10^9/L，N%：80.11%，HCT：40.70%，HGB：134g/L，PLT：134*10^9/L。尿常规示蛋白：3+。急诊止凝血、FDP、D-D未见明显异常。急诊电解质示血钾：3.18mmol/L。急诊肝功能示ALB：25.4g/L。•2015.3.14电解质示血钾：3.14mmol/L。空腹血糖：4.49mmol/L。TBA：7.12umol/L。•2015.3.16电解质示血钾：4.25mmol/L。肝功能示白蛋白：24.7g/L。ALT：54u/L，AST：39u/L。免疫十一项示梅毒螺旋体抗体阳性。•2015.3.1724小时尿蛋白：33.17g/24h。•2015.3.18梅毒TRUST：阳性（1:1），TPPA：阳性。•2015.3.13肝胆胰脾泌尿系双侧肾上腺B超未见明显异常。•2015.3.17胎儿五项示胎方位：左枕前，双顶径：77mm，股骨长：58mm，羊水指数：104mm，胎心率：150次/分。•眼科会诊：未见视网膜出血和渗出，考虑高血压性视网膜动脉退化。•2015.3.20血常规示WBC：9.75*10^9/L，N%：88.71%，HGB：121g/L，PLT：40*10^9/L。肝功能示ALB：20.8g/L，ALT：65u/L，AST：63u/L。肾功能示BUN：11.51mmol/L，CRE：304umol/L。•2015.3.21血常规示WBC：6.89*10^9/L，N%：85.24%，HGB：111g/L，PLT：42*10^9/L。•2015.3.22肝功能示ALB：23.2g/L，ALT：44u/L，AST：37u/L。肾功能示BUN：12.65mmol/L，CRE：370umol/L。止凝血示D-D：6.04ug/ml，FDP：19.19ug/ml。•2015.3.23血常规示WBC：7.51*10^9/L，N%：80.14%，HGB：112g/L，PLT：56*10^9/L。•2015.3.25血常规示WBC：9.01*10^9/L，N%：82.40%，HGB：102g/L，PLT：36*10^9/L。止凝血示D-D：7.93ug/ml，FDP：22.85ug/ml。肝功能示ALB：28.5g/L，ALT：31u/L，AST：32u/L。肾功能示BUN：14.27mmol/L，CRE：334umol/L。•2015.3.26血常规示WBC：9.71*10^9/L，N%：82.21%，HGB：100g/L，PLT：55*10^9/L。肝功能示ALB：24.1g/L，ALT：39u/L，AST：26u/L。肾功能示BUN：14.03mmol/L，CRE：305umol/L。治疗经过•患者入院后予以解痉、降压、扩容、输白蛋白等治疗。24小时尿蛋白：33.17g。考虑患者尿蛋白较高，视物模糊症状一直存在，血压140-160/80-110mmHg，不适宜继续妊娠，系妊娠31+4周，G2PO，LOA，子痫前期重度，妊娠期糖尿病，高龄初产，妊娠合并梅毒于3.18急诊在连续硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术。术中见子宫如孕7+月大小，下段形成欠佳，于09:45在下段剖宫产下助娩一男婴，LOA，Apgar评分10分－10分。胎儿娩出后给予宫体部注射缩宫素20单位，5分钟后胎盘胎膜自娩完整。术中出血约200ml。•新生儿：男，1400g，评分10分-10分，外观未见明显异常。胎盘15×10×2cm3,脐长：50cm，无缠绕。经新生儿科会诊后转入新生儿科。•3.20复查相关指标，发现出现血小板减少，肾功能损伤，轻度肝功能损伤。出院时血小板55*10^9/L，肝功能正常，肾功能示BUN：14.03mmol/L，CRE：305umol/L。•妊娠期高血压疾病•妊娠期高血压疾病是妊娠与血压升高并存的一组疾病前三种疾病与后两种在发病机制及临床处理上略有不同。本节重点阐述前三种疾病。妊娠期高血压（gestationalhypertension）1子痫前期（preeclampsia）2子痫（eclampsia）3慢性高血压并发子痫前期（Chronichypertensionandpre-eclampsia）4慢性高血压合并妊娠（chronichypertensioncomplicatingpregnancy）5高危因素孕妇年龄≥40岁1子痫前期病史及家族史2抗磷脂抗体阳性3高血压、慢性肾炎、糖尿病4多胎妊娠、首次怀孕、妊娠间隔时间≥10年以及孕早期SP≥130mmHg或DP≥80mmHg6初次产检时BMI≥35kg/m25病理变化及对母儿影响本病基本病理生理变化是全身小血管痉挛，内皮损伤及局部缺血全身各系统各脏器灌流减少，对母儿造成危害，甚至导致母儿死亡蛋白尿肾衰头痛、抽搐出血、昏迷视力下降失明、出血肝功异常肝包膜下出血肝破裂心肌缺血心衰FGR胎儿窘迫胎死宫内胎盘早剥分类及临床表现11妊娠期高血压妊娠期出现SP≥140mmHg和（或）DP≥90mmHg，尿蛋白（-）；于产后12周内恢复正常子痫前期子痫慢性高血压并发子痫前期妊娠合并慢性高血压轻度：SP≥140mmHg和（或）DP≥90mmHg伴蛋白尿≥0.3g/24h，或随机尿蛋白（+）。重度：血压和尿蛋白持续升高,发生母体脏器功能不全或胎儿并发症。如尿蛋白≥5g/24h；胎儿生长受限；……抽搐慢性高血压+出现蛋白尿或尿蛋白明显增加妊娠20周前SP≥140mmHg和（或）DP≥90mmHg，妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后治疗目的应根据病情轻重分类，进行个体化治疗。治疗13一般治疗解痉休息，保证充足睡眠；侧卧位；保证充足的蛋白质和热量；必要时应用镇定剂,如睡前口服地西泮2.5～5mg。•硫酸镁是子痫治疗的一线药物，也是重度子痫前期预防子痫发作的预防用药。•用药指征：①控制子痫抽搐及防止再抽搐；②预防重度子痫前期发展成为子痫；③子痫前期临产前用药预防抽搐。•注意事项：血清镁离子中毒症状。•使用硫酸镁必备条件：①膝腱反射存在；②呼吸≥16次/分钟；③尿量≥17ml/h或≥400ml/24h；④备有10%葡萄糖酸钙。评估与监测根据病情决定检查频度和内容，以掌握病情变化。及时合理干预，避免不良临床结局发生。治疗目的：预防子痫、心脑血管意外和胎盘早剥等严重母胎并发症。指证：SP≥160mmHg和(或)DP≥110mmHg的高血压孕妇必须降压治疗,SP≥140mmHg和(或)DP≥90mmHg的高血压孕妇酌情降压治疗；妊娠前已用降压药治疗的孕妇应继续降压治疗。目标血压：①无并发脏器功能损伤，SP控制在130～155mmHg，DP应控制在80～105mmHg；②并发脏器功能损伤，则SP应控制在130～139mmHg，DP应控制在80～89mmHg；降压过程力求下降平稳，血压不可低于130/80mmHg。降压利尿有指征者利尿,子痫前期患者不主张常规应用利尿剂。指证:全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、急性心力衰竭。一般应用快速利尿剂。终止妊娠•妊娠期高血压、轻度子痫前期孕妇可期待至足月。•重度子痫前期：①＜26周建议终止妊娠；②26~28周酌情处理；③28~34周，治疗24~48小时促胎肺成熟后终止妊娠；④≥34周患者，胎儿成熟后可考虑终止妊娠；⑤37周后的重度子痫前期应终止妊娠。•子痫：控制2小时后可终止妊娠。15妊娠期间的糖尿病有两种情况：•糖尿病合并妊娠–孕前患有糖尿病•妊娠期糖尿病（gestationaldiabetesmellitus,GDM）–妊娠期发生的不同程度的糖代谢异常妊娠期糖尿病16妊娠期糖尿病（GDM）的流行病学•在美国的发生率为2%～5%。•我国GDM发生率以往为1%～5%，近年来有明显的增高趋势，尤其诊断标准降低后发生率明显增加。•GDM对母儿均有较大危害，虽然大多数GMD患者产后糖代谢能恢复正常，但中年以后患2型糖尿病的机会增加，所以必须引起重视。妊娠期糖尿病17妊娠期糖代谢的特点•正常妊娠时空腹血糖较非孕期低，在孕早中期空腹血糖约下降10%。–胎儿从母体获取葡萄胎增加；–孕期肾血流量及肾小球滤过率均增加，但肾小管对糖的再吸收率不能相应增加，导致部分孕妇排糖量增加;–雌激素和孕激素增加母体对葡萄糖的利用。妊娠期糖尿病18妊娠期糖代谢的特点•到妊娠中晚期，孕妇体内拮抗胰岛素样物质增加，如胎盘生乳素、雌激素、孕酮、肿瘤坏死因子等，使孕妇对胰岛素的敏感性随孕周增加而下降。•为了维持正常糖代谢水平，胰岛素需求量就必须相应增加，对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期不能代偿这一生理变化而导致血糖升高，使原有糖尿病加重或出现GDM。妊娠期糖尿病19糖尿病对孕妇的影响•早孕期高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，流产发生率达15%~30%。•合并妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇高2～4倍。•未很好控制血糖的孕妇易发生感染。妊娠期糖尿病20糖尿病对孕妇的影响•羊水过多的发生率较非糖尿病孕妇多10倍。•难产、产道损伤、手术产的机率增高，产程长易发生易发生产后出血。•易发生糖尿病酮症酸中毒。•GDM孕妇再次妊娠时的复发率高达33%～69%。妊娠期糖尿病21糖尿病对胎儿的影响•巨大胎儿发生率高达25%~42%。•易发生流产和早产。•胎儿畸形率高于非糖尿病孕妇。妊娠期糖尿病22糖尿病对新生儿的影响•新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高。•新生儿易发生低血糖。妊娠期糖尿病23病史•具有糖尿病的高危因素，包括糖尿病家族史、患病史，年龄30岁，肥胖，巨大儿分娩史，无原因反复自然流产史，死胎、死产、足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史，胎儿畸形史等。妊娠期糖尿病24临床表现应警惕糖尿病的可能。•妊娠期有“三多”症状：–即多饮、多食、多尿或反复发作的外阴阴道念珠菌感染症状或体征•孕妇体重90㎏•本次妊娠伴有羊水过多或巨大胎儿者妊娠期糖尿病25（1）妊娠前已确诊为糖尿病患者。（2）妊娠前未进行过血糖检查且存在糖尿病高危因素者，首次产前检查时应明确是否存在孕前糖尿病，达到以下任何一项标准应诊断为糖尿病合并妊娠。•1）空腹血糖（Fastingplasmaglucose，FPG）≥7.0mmol/L（126mg/dl）。•2）糖化血红蛋白（GHbA1c）≥6.5%（采用NGSP/DCCT标化的方法）。•3）伴有典型的高血糖或高血糖危象症状，同时任意血糖≥11.1mmol/L（200mg/dl）。•如果没有明确的高血糖症状，任意血糖≥11.1mmol/L需要次日复测上述1）或2）确诊。不建议孕早期常规葡萄糖耐量试验（OGTT）检查。妊娠期糖尿病糖尿病合并妊娠的诊断26糖尿病高危因素肥胖（尤其重度肥胖）一级亲属患2型糖尿病GDM史或大于胎龄儿分娩史多囊卵巢综合