孙兴怀-青光眼小梁切除术的操作技巧与并发症的避免

恭祝吴振中教授九十华诞青光眼小梁切除术的操作要点与并发症的避免复旦大学附属眼耳鼻喉科医院孙兴怀手术学基础—角巩膜缘的解剖•组织学的定义•手术学的定义•病理学的改变角巩膜缘结构角巩膜缘定义•手术学（活体外观）前部半透明区（约1mm宽）前弹力层止端到后弹力层止端的区域后部白色巩膜区（约1mm宽）后弹力层止端到巩膜突或虹膜根部（包含有小梁网和Schlemm管等结构）眼外角巩膜缘形态•角巩膜（外）沟角膜和巩膜过渡区的环行浅凹（由于角膜与巩膜的曲率半径不同而形成）球结膜止端与Tenon筋膜止端之间（难以辨别出沟凹，只有手术切开和翻转球结膜后才易识别）是重要的内眼手术切口标志角巩膜缘手术解剖•前部角膜和巩膜组织交叠区，呈半透明的灰蓝色区带从该区后界垂直切入眼内，切口在Schwalbe线或其稍后处（相当于小梁网的前部无功能区）后部主要为小梁网及Schlemm管，深埋于巩膜内沟中表层巩膜瓣剥制后如Schlemm管充血时更容易识别该区带，为非穿透小梁术关键部位角巩膜缘临床病理•熟悉正常眼的解剖结构个体差异（男、女；儿童、老年人）正确选择内眼切口的部位•病理状况下角巩膜缘的变异原发性婴幼儿型青光眼眼球扩大，角巩膜缘扩张；发育不良原发性闭角型青光眼上方房角粘连关闭最早、最明显切口应适当前移青光眼治疗方式的选择药物激光}习惯性与先进性、科学性手术•一线治疗first-line•补充治疗adjunctive有效性——青光眼病情的控制安全性——损伤最小，危险最小青光眼经典的手术方式小梁切除术（+抗代谢药物）•滤过，眼外引流•房角房水引流功能障碍的大多数患眼青光眼的术前准备内容：青光眼类型（房角），严重程度（眼压、视功能）可能并发症的预测和防范措施术前谈话和患者知情同意（手术目的是控制眼压、保护视野，手术风险、减缓紧张心理）术前眼压的控制及术后目标眼压设定药物的应用：抗青光眼药及抗炎症药预防感染药物镇静药物清洁术眼小梁切除术麻醉及注意点全身麻醉手术安全性选择（儿童、不能配合局麻的患者等）眼压的影响（麻醉程度、药物）局部麻醉球后麻醉：尽量不用，尤其是晚期管状视野眼球旁麻醉：较球后麻醉更安全（减压阀手术）结膜下麻醉：适用于大多数患者，安全有效表面麻醉：损伤最小，与患者承受度有关小梁切除术步骤及注意点局部麻醉表面点滴+结膜下浸润常用药物地卡因/倍诺喜？利多卡因/布比卡因注射部位针孔对结膜瓣的影响球筋膜下，“水”分离作用小梁切除术步骤及注意点眼球固定上直肌牵引出血、直肌和结膜等损伤结膜瓣高度受限眼心反射角膜缘牵引角膜损伤（撕裂、穿孔）缝针、缝线要求高无任何牵引无损伤，对手术者要求高要求患者配合小梁切除术步骤及注意点结膜瓣（厚薄高低大小）角膜缘为基底手术后滤过理想，渗漏发生率较低角结膜缘组织损伤少（干细胞、房水静脉）术中应用抗代谢药对角膜影响小手术后患眼相对舒适不足：手术操作相对麻烦，结膜瓣高度有要求，上直肌损伤可能小梁切除术步骤及注意点结膜瓣穹窿部为基底操作方便，省时间组织损伤少不足：术后滤过不理想，易发生渗漏角结膜缘组织损伤术中应用抗代谢药易影响角膜术后眼部不适感（缝线刺激）小梁切除术步骤及注意点球筋膜•年轻患者丰富滤过通道易于瘢痕化（有应用抗代谢药指证）•年老患者单薄，甚至缺如滤过泡易于下坠，脱垂在角膜表面•手术切除与否远期的滤过效果没有差异•如果滤过区域球结膜有破损，可用球筋膜修补小梁切除术步骤及注意点止血•原则上完全、充分，但尽量减少损伤（保障滤过通道功能的重要措施之一）•水下电凝方式最优•止血区域较巩膜瓣要大2mm•在作巩膜瓣前完成，以免巩膜瓣收缩•充血明显的术眼，麻醉药中加肾上腺素（可引起瞳孔散大）小梁切除术步骤及注意点巩膜瓣位置避开结膜瓣破损、瘢痕处形态梯形、长方、三角、圆弧形大小与小梁切除的大小有关45mm2巩膜瓣，1~1.52.5~3mm2小梁切除厚度1/3~1/2巩膜，与目标眼压有关（薄—低）塑型性（复位好，减少滤过过畅）巩膜床平整、光滑，止血彻底（减少滤过道瘢痕）小梁切除术步骤及注意点小梁切除位置角巩膜缘透明与不透明交界处开角青光眼后移0.5mm闭角据房角粘闭状况适当前移切除部分居中两侧离巩膜瓣边缘至少0.5~1mm小梁切除大小理论上直径0.3mm的通道足以代偿整个生理性房水引流，但要考虑组织愈合及生物阻力等因素形态外口与内口一致避免内口“活瓣”方法剪切，咬切方式从后前，操作方便；从前后，可准确切除小梁小梁切除术步骤及注意点小梁切除术步骤及注意点虹膜周边切除大小大于小梁切除口（略微上提于巩膜床平面剪除；上提过多虹膜切除孔太大）形态圆弧形（剪刀平行于角巩膜缘）三角形（剪刀垂直于角巩膜缘）虹膜膨出在根部剪一小口，缓解后房压力恢复虹膜瞳孔居中、圆，前房见到周切孔，小梁切除口没有虹膜组织粘附出血根部撕裂，粘连组织分离，睫状突损伤（棉签/含肾上腺素棉签压迫1分钟）小梁切除术步骤及注意点巩膜瓣复位缝合松紧适当，瓣边缘对位均一（前房及时形成与房水滤过量之间平衡）用干棉签拭后房水缓缓渗出为宜（避免前房形成迟缓与滤过不足）采用调节缝线、周边角膜穿刺注液10/0尼龙线（刺激性小，组织反应轻）线结拉入针道内，防止戳穿球结膜（避免异物感、结膜瓣漏、感染危险）小梁切除术步骤及注意点结膜瓣复位要求水密缝合（与巩膜瓣缝合要求不同）角膜缘为基底：筋膜与结膜分别缝合为好，尤其应用抗代谢药者（对位好，切口不易漏，解剖复位，再次手术易于打开）球结膜薄者需缝挂于上方球筋膜组织（以防滤过泡下坠）球结膜水肿者注意：避免牵拉切割，多束绞合线为好小梁切除术步骤及注意点术毕处理•检查术眼状况前房深浅瞳孔与虹膜周切孔形态结膜瓣与滤过泡缝线状况晚期患眼的视力等小梁切除术步骤及注意点•术毕用药睫状肌麻痹剂（前房形成困难，手术操作损伤较多，术前炎症明显，恶性青光眼可能）皮质类固醇与抗生素（常规应用）局部滴眼/涂眼为主，尽量不作注射（可引起疼痛、损伤、出血等不良反应）•不作加压包扎影响滤过泡、患者心理•做青光眼手术——操作不难！•做好青光眼手术——不容易！