乳腺超声检查及分级

乳腺超声检查及分级邵阳县妇幼保健院正常解剖位置：半球形，上下位于2－6肋间，左右位于腋前线-胸骨旁构成：腺体、脂肪、Cooper’s韧带、乳头、乳晕腺体由约15－20个腺叶构成，每一腺叶又分成许多小叶，小叶则由许多腺泡组成。每一腺叶各有一导管（2－3mm）开口于乳头，导管于乳头基底部壶腹样膨大-输乳窦（5－6mm）血液供应：内侧乳内动脉，外侧腋动脉分支淋巴回流：a.腋下LN→锁骨下LN→锁骨上LNb.胸骨旁LN（上3肋间）→锁骨上LNc.皮下交通支→对侧腋窝LNd.深部淋巴间→肝脏生理变化•女性一生中，乳腺形态结构有很大的变化，不同年龄段妇女，甚至在同一年龄段的不同阶段其乳腺也有所不同。•（1）.青春期：在雌激素的作用下，乳腺导管及间质增生，导管扩张分支增加最后形成小叶。•（2）.性成熟期：乳腺随月经周期的发生而变化。•（3）.妊娠期：体内雌激素和孕激素的分泌量显著增加，乳腺导管进一步增长，腺泡开始发育。妊娠后期，腺泡细胞开始有分泌活动，管腔内出现分泌物。•（4）.哺乳期：乳腺受催乳激素的刺激，开始分泌乳汁。•（5）.绝经后，雌激素影响减弱，腺体随之退化，乳腺组织基本上恢复到青春期前的状态。检查技术（1）病人准备：检查前一般无需特殊准备。如果怀疑乳腺增生症，最好在月经干净1周后进行检查。检查前应避免乳腺导管造影和穿刺活检，以免造影剂和出血的干扰而影响诊断。（2）体位：通常采用仰卧位，受检者仰卧于检查床上，两臂外展，充分暴露乳房和腋窝。检查乳房外侧区域时，特别是乳房肥大或松弛者，可辅以侧卧位。（3）仪器：检查乳房、腋窝、锁骨上窝和胸壁时，选用高频线阵电子探头，探头频率≥7.5MHz。（4）检查方法：乳腺超声检查目前多采用直接法。检查时在乳房皮肤表面涂以耦合剂，探头直接放在皮肤表面进行检查，用力宜轻。可从乳头向乳房边缘按顺时针方向轮辐状滑动扫查，扫查断面应相互覆盖，不要有遗漏部位。发现病灶时常需要多断面交叉重复扫查。乳腺超声检查内容：乳腺导管系统形态结构，导管是否扩张；乳腺腺体内是否有局限性病变，单发还是多发，特别当触诊或乳腺X线摄影发现有肿块或有密集微小钙化时更应仔细检查是否存在局限性病变；肿块的灰阶超声表现：如位置、大小、纵横比、内部回声、是否有微小钙化灶，边界是否清楚，形态是否规则，后方回声是否增强或衰减等；肿块的血流情况：肿块内部及周边是否有血流信号，血流是否粗大不均匀，必要时可测量动脉的流速和阻力指数RI等；乳腺淋巴引流区是否有肿大淋巴结，腋窝是否有副乳或其它病变；库柏韧带走行、结构是否有改变。检查技术•（5）仪器调节：①调节增益、TGC（DGC）：以图像清晰，层次分明为标准。②调节检查深度：图像能够充分显示乳腺和胸壁结构。③聚焦点位置：常规置于腺体对应的深度，发现病灶时应及时调节到病灶所在的深度。多个病灶时，随检查病灶的深度做适当调节。④局部放大：对于较小病变，可选择局部放大功能观察病变及周边的细节。⑤彩色多普勒血流显像：发现病灶时使用彩色多普勒观察病变血流。使用低滤波，适当提高彩色多普勒增益，以不出现杂波信号为标准。⑥脉冲多普勒测量：病灶内有明显的血流信号特别是不能排除乳腺癌时需要测量血流速度和阻力指数（RI）。尽可能减小声束与血流方向的夹角，取样门尽可能小。⑦测量方法：肿块测量包括最长径，与之垂直断面的短径和前后径三个径线。在测量肿块大小时，如果低回声肿块边缘有增强回声晕（晕环征可能代表肿瘤对周围组织的浸润），其径线测量应包括周边回声增强的不规则外缘，不能只限于低回声区。•（6）病变的定位：①时钟表盘式定位法；•②象限定位法；•③解剖层次定位。•（7）扫查时注意事项：①扫查时各扫查断面相互覆盖，不要有遗漏区域。②扫查速度不能太快。③探头轻放于皮肤上，不宜加压，以免改变肿块形态、位置等，特别在检查肿块内血流时，加压会使小血管难以显示。④检查乳腺腺体组织的同时，应观察前后脂肪层、Cooper’s韧带等有否异常。乳腺结构的不均匀性和腺体内脂肪可能会干扰对占位病变的识别。⑤腺体内局灶性脂肪可造成类似肿块的假像，应仔细加以甄别。腺体内局灶性脂肪与腺体周围的脂肪回声一致，且加压探头时局部明显变形有助于鉴别。⑥由于恶性肿瘤可能浸润胸壁，而胸壁占位性病变临床扪诊又容易误诊为乳腺肿瘤，因此在乳腺超声检查时，乳腺后方的胸壁结构应该常规观察。⑦注意皮肤和皮下脂肪层的占位病变与乳腺肿块的鉴别。⑧除采用多种扫查手法外，应强调问诊和触诊，并结合其它影像资料，减少漏诊。正常超声图像•乳腺声像图由皮肤、皮下脂肪层、腺体层、乳腺后间隙和胸壁组成。不同生理状态下乳腺正常声像图表现有所不同，主要表现在皮下脂肪厚度和腺体层回声的差异。•彩色多普勒血流显像（colorDopplerflowimaging，CDFI）：腺体内血流信号通常稀少，可见稀疏点状或短条状血流信号。•正常腋窝淋巴结多不显示，偶可显示大小5mm左右的正常腋窝淋巴结。声像图表现为椭圆形，淋巴结皮质表现为位于被膜下的弱回声，淋巴结髓质表现为中心强回声，皮质弱回声和髓质强回声界面清楚。正常淋巴结血流信号稀少。胸骨旁淋巴结、胸肌间淋巴结通常不易显示。度和腺体层回声的差异。18岁青春期70岁绝经期25岁哺乳期乳腺疾病的分类•发育异常副乳、男性乳腺发育等•炎性病变急性乳腺炎、浆细胞性乳腺炎等•增生性疾病乳腺结构不良•肿瘤良性：纤维腺瘤、乳头状瘤等•恶性：导管癌、小叶癌等•其它外伤、假体植入等•急性乳腺炎临床表现：哺乳期常见，乳腺红肿、胀痛•超声表现：•（1）病变边界欠清晰，形态不规则•（2）皮肤增厚，皮下脂肪回声增强•（3）腺体回声不均匀增强•（4）腺体内可形成不规则无回声区，壁厚•（5）CDFI：血流信号丰富，高速低阻患者24岁哺乳期急性乳腺炎患者26岁哺乳期化脓性乳腺炎浆细胞性乳腺炎（导管扩张症）病理：输乳管内细胞碎屑及脂质分泌物集聚，导管扩张，管壁增厚、纤维化，管周出现以浆细胞为主的炎性反应临床：中老年女性好发早期：无症状，偶有乳头溢液急性期：红肿、疼痛、可及包块及肿大淋巴结亚急期：症状减轻，肿块变小慢性期：遗留边界不清、质硬肿块二维超声：•急性期：导管扩张，腔内可见低回声，腋下可见肿大淋巴结•慢性期：边界不清、形态不规则的低回声结节•彩色超声：•可及不甚丰富的血流信号，低速低阻•鉴别诊断：急性乳腺炎，乳腺癌等患者35岁浆细胞性乳腺炎（导管扩张）患者35岁浆细胞性乳腺炎（导管扩张）乳腺增生性疾病•非炎症、非肿瘤性疾病，内分泌紊乱所致•病理：腺体及间质不同程度增生及复旧不全•临床：（1）单发或多发结节，或境界不清的乳腺•增厚区（2）有与月经周期相关的疼痛•（3）部分有乳头溢液或溢血史•超声：可见多种表现•（1）腺全弥漫性回声增强或减低，结构较紊乱•（2）腺体内片状回声增强或减低区，边界不清•（3）边界较清晰的低回声结节，形态不甚规则•（4）有时可见局部导管轻度扩张•CDFI：多数无血流信号存在•鉴别诊断：乳腺恶性肿瘤乳腺增生性疾病患者33岁乳腺增生伴增生结节患者48岁乳腺增生伴增生结节患者37岁乳腺增生伴增生结节乳腺囊肿•病理：乳腺小叶导管及末梢导管高度扩张•临床：30－50Y，乳腺肿物，单发或多发•超声：（1）圆或类圆形无回声区•（2）边界清晰光滑•（3）后方回声增强•（4）CDFI：（－）•鉴别诊断：脓肿、乳头状瘤/癌、导管扩张症•患者49岁乳腺囊肿乳腺肿瘤良性：纤维腺瘤、乳头状瘤等•恶性：肉瘤：来源于间质（少见）•癌：来源于上皮（常见）纤维腺瘤•病理特点：（1）上皮及纤维组织不同比例增生（2）包膜大多完整、菲薄，•（3）表面光滑或结节性分叶状（4）一般无恶变倾向•临床表现：•20－30岁好发，一侧或双侧的单发、多发结节，活动性较好超声表现：•（1）形态规整，多椭圆形（L/S1）或大分叶状•（2）边界清晰，常可见包膜样强回声•（3）内部回声多为均匀的低回声（4）常可见后方回声增强•（5）CDFI：部分可见血流信号，低阻多见•鉴别诊断：增生结节、叶状囊肉瘤、乳腺癌患者34岁乳腺纤维腺瘤患者33岁乳腺纤维腺瘤患者26岁乳腺纤维腺瘤鉴别（乳腺腺病）鉴别（乳腺腺病）乳头状瘤•病理：导管内的新生物，多位于大导管、输乳窦•临床：40－50Y，乳头溢血（单侧单支）•超声：扩张的导管内见中低回声结节（1cm），•无或少许血流信号•鉴别诊断：导管内乳头状癌、乳腺囊肿患者37岁导管内乳头状瘤患者37岁导管内乳头状瘤叶状囊肉瘤•病理：临界性肿瘤，纤维、上皮成分组成，境界清•楚但无真正包膜•临床：30岁以上好发，瘤体较大，生长迅速•超声：（1）边界清晰较光滑，可呈大分叶状改变（2）内部回声欠均匀•（3）结节后方回声增强•鉴别诊断：腺瘤、乳腺癌（髓样癌）患者19岁?患者19岁纤维腺瘤乳腺癌(一)分类•小叶癌：原位癌、浸润癌（转移少）•导管癌：原位癌、浸润癌•较大导管（小叶外，转移晚）：•乳头状癌、粘液癌、腺癌•末梢导管（小叶内，恶性程度高）：•浸润性导管癌、髓样癌、炎性癌乳腺癌(二)典型表现临床：40Y，无痛质硬肿物，生长迅速超声：（1）不均匀低回声结节（2）边缘毛刺状，形态不规则（L/S1）（3）可见微小钙化灶（4）后方回声衰减（5）CDFI：血供丰富，高速高阻患者52岁（乳腺浸润性导管癌）患者36岁（乳腺浸润性导管癌）患者47岁（乳腺导管内癌）患者58岁（乳腺浸润性导管癌)乳腺癌(三)特殊类型•髓样癌•临床：50Y以下好发，生长迅速，瘤体较大•超声：界较光滑，内回声均匀减低，后回声增强•鉴别诊断：叶状囊肉瘤、纤维腺瘤乳腺癌(三)特殊类型粘液癌：临床：老年女性好发，生长缓慢超声：与髓样癌相似鉴别诊断：纤维腺瘤乳腺癌(三)特殊类型炎性乳癌：临床：乳腺皮肤红、肿、热、痛，病变范围广，发展迅速超声：（1）皮肤及皮下组织增厚（2）皮下淋巴管扩张（3）腺体回声不均，有时可见低回声结节鉴别诊断：急性乳腺炎乳腺实性结节良恶性鉴别（一般原则）良性恶性形态椭圆形多（L/AP1）不规则（L/AP1）边缘光滑毛剌状（可局部放大观察）包膜薄而光滑常见不规则较强回声带回声均匀低回声不均匀，常低回声钙化块状细点状后方回声正常或增强衰减CDFI：不甚丰富（低阻）较丰富（高阻）良性（纤维瘤）恶性（乳腺癌）乳腺其它疾病乳腺脂肪坏死少见，常外伤所致，或继发于感染、手术临床：部位较浅，境界欠清，可逐渐略增大病理：早期皮下脂肪坏死液化，后期纤维化超声：早期：皮下脂肪层内不规则无回声区后期：不规则低回声，后方声衰减明显，病变内可伴钙化鉴别诊断：乳腺癌副乳腋下最常见，单侧或双侧超声表现：皮下腺体样结构，可发生与正常乳腺相同疾病患者49岁（双侧腋窝附乳）乳房再造方法：1、由腹部或背部移植自身的肌肉和皮肤2、假体：单囊－充满硅凝胶双囊－内囊硅凝胶，外囊盐水盐水囊－充满盐水超声：假体－－圆形无回声，周边强回声包膜位置－－胸大肌或乳腺组织深方合并症：假体破裂－－假体变形包膜周围纤维化－－包膜回声增强、增厚患者女36岁（隆乳术后）总结超声在乳腺疾病诊断中的作用(1)确定乳腺有无肿物及其所在层位、部位(2)鉴别肿物的囊实性(准确性98-100%)(3)判断部分肿物的良恶性(4)在恶性肿物的分期、术后随访方面有优越性(5)无放射性，利于对年轻、妊娠、哺乳女性的检查，对性质不明确病变可行超声引导下活检乳腺超声BI-RADS评价分级•1评价不完全BI-RADS0级•2评价完全BI-RADS1级阴性BI-RADS2级良性病变BI-RADS3级可能良性病变建议短期随访BI-RADS4级可疑恶性病变—应考虑活检BI-RADS5级高度提示恶性病变—应采取适当的措施BI-RADS6级活检证实的恶性病变