如何做好护理业务查房和疑难病例讨论

顺昌县医院2018.090102没有接受系统的培训03培训的目的检查中发现格式上或内容上有瑕疵科室低年资护士多Loremipsum01目的Loremipsum02分类Loremipsum03方法Loremipsum04记录格式（一）护理查房01及时解决病人的护理问题02进行护理、管理等工作的检查03对护理人员进行临床教学一、护理查房目的一、管理查房二、业务查房：三、教学查房：1、临床病例教学2、教学管理查房1.病例的选择每月一次的护理业务查房一般要求选择疑难、危重或典型的病例或特殊个案及开展的新业务、新技术等。查房前2-3天通知科室人员预习病史及相关资料，并查阅有关疾病的国内外先进护理经验。2.主持人与查房负责人主持人可以由护士长或责任组长等主持，查房负责人为负责本次查房内容的护士，一般由该专科能力较强的责任护士负责。kanghuayiyuanchenguochun73、查房形式①护理部业务查房由护理部安排组织各科护士长及骨干参加,。②科室业务查房由科室护士长组织本科全体护理人员参加。kanghuayiyuanchenguochun84.查房时间护理部业务查房每季度1次。查房时间30-40分钟，其中查房负责人汇报病情时间为5-8分钟。查房时间尽量安排在下午或者晚上。5.查房的重心：是病人，而非责任护士，也不是疾病本身。kanghuayiyuanchenguochun9护理查房记录单1.物品准备2.语言素质3.主持人说明查房目的查房负责人报告病情4.护理查体5.讨论问题6.查房指导7.总结8.记录护理记录单kanghuayiyuanchenguochun101.物品准备一般物品：查房车、听诊器、血压计、手电筒、压舌板、病历。专科用品：根据各专科特点准备。kanghuayiyuanchenguochun112.仪表行为、语言素质着装整齐、站位规范表述清晰、运用医学术语kanghuayiyuanchenguochun123.1主持人说明查房目3.2查房负责人报告病历患者一般情况简要病史、症状体征、既往史、过敏史。辅助检查的结果（阳性）治疗、正在应用的药物。当日的病情。病人现存护理诊断、护理计划、护理措施以及尚需解决的护理问题。特殊的护理技术或操作技术。kanghuayiyuanchenguochun13查房负责人报告病历结合本病例对疾病概述、病因病理、临床表现进行回顾性的复习。kanghuayiyuanchenguochun144、护理体检（视、触、扣、听）：全体人员共同到病房，由查房负责人体检基本查体：生命体征、神志、瞳孔、眼、耳、鼻、口腔、气管、心、肺、腹、四肢活动、皮肤、各种管道等。专科查体（墨菲氏征、格拉斯哥评分)kanghuayiyuanchenguochun15查房负责人护士主持人责任护士查房车进修护士实习护士护士患者病床旁查房站位规范：kanghuayiyuanchenguochun165.讨论a.参加查房的人员可针对查房内容对护理问题和措施提问，或提出自己的见解b.疾病相关知识c.疑难或不妥的护理问题及护理措施d.提出本专科国内、外护理进展情况kanghuayiyuanchenguochun176.查房指导：提出的护理问题、护理措施是否完善、准确、恰当。协助解决护理疑难问题。对该疾病的先进护理方法及前瞻性指导。kanghuayiyuanchenguochun187.总结最后由主持人结合本专业特点，护理新进展作出相应的总结、评价并予以护理指导。8.记录实施各项护理措施后，应及时准确地进行记录，比较常用的是采用PIO的格式记录，其中P代表护理问题、I代表护理措施、O代表护理结果。kanghuayiyuanchenguochun20建立护理业务查房质量评分标准：从病例的选择、护士的着装、精神面貌、站姿、责任护士汇报病情、查体、健康宣教、康复指导、护患沟通、基础护理、专科护理、心理护理、讨论内容与患者病情是否相符、相关医学护理理论知识及扩展、护理记录、护士长总结、查房程序、主持检查中发现很多护士对护理诊断一知半解，加强对护理诊断的学习，提高护理诊断准确性，是推行优质护理的基础。护理诊断的定义来自北美护理诊断协会。1990年第9次护理诊断分类会议给护理诊断下的定义是：护理诊断（nursingdiagnosis）是关于个人、家庭或社区对现存的或潜在的健康问题以及生命过程的反应的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些结果是应由护士负责的。1、诊断名称2、定义3、诊断依据4、相关因素或危险因素1、名称是针对护理对象健康问题或生命过程中反应的概括性的描述。（1）现存的：健康资料显示目前存在的健康问题，如“清理呼吸道无效”。（2）潜在的：健康资料显示有危害护理对象的因素存在，不采取护理措施将会发生的问题。陈述形式为：“有……危险”，如“有皮肤完整性受损的危险”（3）可能的：有可疑的因素存在，但缺乏有力的资料支持，或有关原因不明。陈述形式为：“有……可能”。（4）健康的：是对个体、家庭或社区护理对象具有向更高健康水平发展潜能的描述。陈述方式为：执行……有效”，如“母乳喂养有效。”2、定义：是对护理诊断名称的一种清晰、正确的描述和解释，并以此与其他护理诊断相鉴别。一个护理诊断的成立必须符合其定义特征。如“体温过高”定义为“个体体温高于正常范围的状态。”3、诊断依据是做出护理诊断的临床判断标准，通常是相关的症状、体征、危险因素及有关病史。诊断依据分为主要依据和次要依据。1、主要依据：做出特定诊断必须具备的症状、体征及有关病史，是护理诊断成立的必要条件。2、次要依据：做出特定诊断可能存在的症状、体征及有关病史，对护理诊断的形成起支持作用，是护理诊断成立的辅助条件。如“体温过高”中主要依据是体温高于正常；次要依据是皮肤潮红、呼吸增快等。4、相关因素：是导致护理对象出现健康问题的直接危险因素。同一护理诊断的相关因素可涉及多个方面，因人而异。如“皮肤完整性受损”的相关因素可以是长期卧床、也可以是营养不良或大小便失禁；“睡眠型态紊乱”的相关因素可以是长期卧床、也可以是焦虑、住院后环境改变。护理诊断的陈述包括三个结构要素，P（护理诊断的名称即健康问题）、S（症状和体征）、E（相关因素）（一）三部分陈述：即PSE公式：多用于现存的护理诊断。目前临床常将PSE方式简化为PE方式陈述。三部分陈述即PSE公式：多用于现存的护理诊断体温过高：病人体温高达39℃以上与细菌感染有关PSE（二）二部分陈述：即PE公式，没有症状和体征多用于潜在的护理诊断。（1、如皮肤完整性受损的可能：与长期卧床有关。2、有受伤的危险与视力障碍有关）（三）一部分陈述：只有P，用于健康的护理诊断例如：母乳喂养有效；寻求健康行为。面对护理对象的多个护理诊断，护士应根据病情，按先急后缓、先重后轻的原则排列顺序。将护理诊断分为首优、中优和次优三类，从而有重点地工作。1、首优问题又称威胁生命的问题是直接威胁病人生命，需要立即解决的问题。如：“清理呼吸道无效”，在紧急状态下，可以同时存在几个首优问题。2、中优问题又称威胁健康的问题指虽不直接威胁病人生命，但也能够导致身体不健康或情绪变化的问题。如活动无耐力、身体移动障碍、皮肤完整性受损等。3、次优问题指人们在应对发展和生活变化时所遇到的问题。这些问题并非不重要，而是指在护理安排中可以放在后面考虑。如营养失调：高于机体需要量。值得注意的是，排列的护理诊断顺序在护理过程中不是固定不变的，随着病情的变化和治疗护理的进展，威胁生命的问题得以解决，中优或次优问题可以上升为首优问题，1.一个护理诊断只针对一个健康问题。2.护理诊断须采用规范的名称。3.护理诊断必须是根据所收集到的资料得出的，不同的病人患有同样的病，不一定具有相同的护理诊断，要看病人的资料情况，要有足够的证据做出诊断。4.护理诊断的原因部分必须明确，以便为护理活动提供方向。例如：感知的改变耳聋：与用药有关（原因不明）；应该是与链霉素或具体某种药物有关。护理诊断要避免价值判定。如社交障碍：与退休和丧偶有关（对）。社交障碍：与道德欠佳和人缘不好有关（错）5.护理诊断陈述的健康问题必须是护理措施能够解决的或缓解的，而不是与医疗范畴有关的问题。6.相关因素是制定护理措施的依据，因此必须准确，陈述使用“与……有关”。若无法确定相关因素时可写“与未知因素有关”。7.确立知识缺乏的诊断，可陈述“知识缺乏：缺乏……方面的知识”。8.护理诊断应该为护理措施提供方向，所以对原因或有关因素的陈述必须详细、具体、容易理解。如“睡眠型态紊乱，与住院有关”，此诊断没有为护理措施提供方向，若按如下陈述就比较好，“睡眠型态紊乱，与住院破坏家庭起居习惯有关”，它为护理提供了一定的信息。9.书写护理诊断时要避免使用易引起法律纠纷的词语。由于对护理工作中存在的潜在法律问题不了解，因此在陈述相关因素时会出现可能引起医疗纠纷的内容，“皮肤完整性受损：与体位不当有关”、“有褥疮并发症的危险：与翻身不及时有关”等。10.防止护理诊断不准确①护理诊断与医疗诊断相混淆。如电解质紊乱：与大量呕吐有关。这一诊断是医疗诊断。而营养失调(低于机体需要量)：与大量呕吐引起的电解质紊乱有关，才是比较恰当的护理诊断。②护理诊断没有针对疾病的主要问题。如给咯血病人确定护理诊断时，没把“有窒息的危险”作为主要护理诊断。合作性问题——潜在并发症（PC）医生和护士共同合作才能解决的问题属于合作性问题。陈述方法为：“潜在并症：出血”。总之，护理诊断反映了病人在生理、心理、社会因素各方面的状况，提示了病人应得到的护理，这与医疗诊断既有根本性区别又有密切的联系。到目前护理诊断共有155个，我国常用的护理诊断有20个：一.知识缺乏定义:个体缺乏与某种特定内容有关的认知方面的知识诊断依据：(1)主诉缺乏有关知识和技能，并寻求信息；(2)表现出对目前健康状态有不正确的认识和感受；(3)没有正确地执行医生的医嘱、医护人员的要求和指导；(4)不能正确地对待各项检查、化验结果等。相关因素：(1)对医疗护理方面的新理论、新知识、新技能、新方法缺少接触、缺乏信息；(2)知识水平限制无法理解和接受知识；(3)学习积极性差，对获取信息缺乏兴趣；(4)不熟悉获取信息的途径，无法取得信息；(5)文化和语言障碍，影响信息的获取。二.疼痛定义：个体处于严重的痛苦不安和不舒适的状态诊断依据：(1)主诉疼痛不适；(2)血压和脉搏的变化，呼吸增快或减慢，瞳孔散大，出汗；(3)呻吟、哭泣、烦躁不安、痛苦面容，求助言行；(4))肌张力改变等。相关因素：(1)生物的、化学的、物理的损伤因素；(2)心理因素.三.焦虑定义：个体因模糊、不明确、不具体的威胁而感到不安与不适的状态。诊断依据：(1)紧张、忧郁、无助感、自卑、退缩、缺乏自信、神经质、恐惧、易怒、心神不宁、过度兴奋、容易激动、缺乏主动性；(2)失眠、坐立不安、手抖、面部紧张、声音发颤、心率加快、血压升高、出汗、瞳孔散大；(3)注意力不集中，对外界事物不关心，思维紊乱、健忘、集中注意自己、警惕性增强。相关因素：(1)有关生命的各种因素（食物、空气、睡眠、休息、性、排泄等）的冲突；(2)自我概念的威胁（社会地位、事业、财物、道德伦理等）；(3)健康的威胁；(4)死亡的威胁；(5)亲朋好友离别、失去的威胁；(6)环境、人际关系的威胁；(7)安全的威胁；(8)需要未得到满足。四、恐惧定义：一种被证实与有明确来源的危险刺激产生的恐惧感。诊断依据：(1)明确的恐惧对象；(2)惧怕、忧虑和不安的感觉；(3)逃避或失去控制行为的能力；(4)攻击行为、退缩行为、强迫行为；(5)心跳加快、血压升高、呼吸急促、皮肤潮红或苍白、出汗、瞳孔散大、大小便次数增多或失禁、晕厥等。相关因素：(1)躯体部分残缺或失去功能；(2)疾病晚期或濒临死亡；(3)环境因素；(4)心理因素。五、活动无耐力定义：个体在进行日常活动时，耐受能力降低的状