26外科引流

外科引流一、外科引流定义外科引流是针对积存于体腔内、关节内、器官或组织的液体(包括脓液、血液、炎性渗液、胆汁、分泌液等)引离原处和排出体外，以防止在体腔或手术野内蓄积，继发压迫症状、感染或组织损害。广义的引流还包括内引流，如胃肠减压、留置导尿和胃肠之间的短路吻合等。通过观察引流情况还能及早发现病情变化。二、外科引流的目的感染性液体(指脓液):通过引流后，可以达到减轻压力、缓解疼痛、减轻炎症、防止炎症扩散、有利于炎症消退的目的。非感染性液体:包括血液、渗出液及组织分泌液等，通过引流后，可以达到减轻局部压力、减少液体对周围组织的损害作用、减少合并感染的可能性、有利于伤口愈合等目的。三、外科引流的分类外科引流分为内引流和外引流1、内引流是通过手术建立通道使聚集的液体移出，如：为解除胆道梗阻而建立的胆肠通道，为解除幽门梗阻而在进行胃大部切除后建立的胃肠通道，因胰腺假性囊肿而进行的囊肿与空肠Roux-Y吻合，肝囊肿开窗所形成的囊液—腹腔通道等。2、外引流则是借助各种类型的材料，依靠放置部位与外界的压力差，重力作用，虹吸作用及必要的附加措施(如对引流管进行负压吸引)等，将积存的液体移至体外。这些引流用的材料包括烟卷引流，乳胶管引流，乳胶皮片，盐水纱布(条)，凡士林纱布等。随着影像学的发展，在CT、MRI或B超定位引导下穿刺置管技术，经皮经肝穿刺置管胆道引流(PTCD)技术，经十二指肠镜所行的鼻胆管引流(ENBD)技术以及通过介入方法放置各类支架技术均属引流方法中的内容。外科术后的引流主要是指外引流。外引流可分为开放式和闭合式两种类型。开放式引流：如吸附作用和导流作用的引流，其缺点是容易有外源性污染。闭合引流：需缩小体表引流口，将引流管外端通向封闭的容器，如虹吸作用引流和主动引流。四、引流物类型1、纱布引流条：有干纱布引流条、盐水纱布引流条、凡士林纱布引流条和浸有抗菌素引流条。凡士林纱布引流条常用于脓肿切排后堵塞伤口，其作用是压迫止血，防止因伤口壁与敷料的粘连或肉芽长入敷料导致换药时疼痛。盐水纱布引流条和浸有抗菌素引流条多用于较浅的感染伤口。2、橡胶引流片：由橡胶手套、薄片橡胶裁剪而成。3、烟卷引流管：由纱布引流条和橡胶引流片组成，即在纱布引流条外层包裹一层橡胶片，形成类似香烟式的引流条。由于外周柔软、光滑不易压伤周围组织。使用时须将内置端的外周橡胶剪数个小孔，以增加吸附面积，并需先将其浸湿无菌盐水后再置入伤口内。4、橡胶引流管：根据制作材料不同分为乳胶管和硅胶管。橡胶引流管有粗细、软硬不同，应根据临床实际情况选择合适的橡胶引流管。橡胶引流管种类很多，除普通橡胶引流管外，还有用于不同组织器官的特制引流管，如：导尿管、气囊导尿管、胆道T型管、胆道U型管、胃肠引流管、脑室引流管、胸腔引流管等。5、各种引流管(1)烟卷引流管(2)双套管引流(3)双套管引流自制(4)乳胶引流管(5)T形引流管(6)蕈状引流管6、各类引流的优缺点(1)烟卷引流因刺激大，引流效果不佳，现已很少采用。(2)乳胶管引流，其胶管较硬，乳胶对机体刺激大，而且引流管与外界开放增加了腹腔感染的机会，另有报道引流管压迫肠管引起坏死、肠瘘。其应用受到一定的限制。(3)双套管持续负压引流是较为理想的引流方式。但双套管引流管壁较厚，内管管径小，易被堵塞，常有引流不畅发生。(4)硅胶负压引流管的特点是，引流管质地柔软，管径较细，管径内有多个纵行波纹嵴，管壁侧孔多，是一种装置密封、不漏气、不倒流、负压均衡适中的单向负压引流。而且硅胶管对机体组织反应小，不易被大网膜等组织包裹而堵塞引流孔，引流效果比较理想，很少出现严重的并发症。据报道，吸引引流较被动引流有利。腹腔引流管不但是一种异物，而且是沟通腹腔内外的桥梁，使用正确有利于病情的改善，倘若使用不当则常可发生并发症，不起引流作用，只能增加感染机会。管状引流比烟卷引流好，主动比被动引流好，负压引流是较为理想的引流方式。五、外科引流的适应证治疗性的引流有：①局限性的脓肿、病理性积液等;②消化道瘘;③为了减轻张力压迫，如气体、液体的积聚或组织水肿等。预防性的引流：适用于虽经外科治疗但易继发感染、出血、消化道瘘、积液、积气等时。六、临床应用1、感染性疾病引流：浅表较小的脓肿切排后，用凡士林纱布引流。深部较大的脓肿切排后，用软胶管引流。手指脓肿常行对口橡皮片引流。急性骨髓炎、化脓性关节炎行闭式冲洗引流管引流。胸腔脓肿行胸腔水封瓶闭式引流。腹腔脓肿、化脓性疾病多行橡胶管引流，由于烟卷引流条不充分，最好不用。深部组织引流大多需用闭合式主动引流，如引流不通畅，后期也可改用开放式被动引流。结核性脓肿一般不作引流。2、非感染性疾病引流：临床上，非感染性液体引流比感染性液体引流使用更广泛，且多采用闭合式引流。常规颅脑、颈部、胸腔、腹腔、脊柱、四肢关节、泌尿系统等手术，由于术后伤口渗血、渗液，压迫周围重要组织器官，可严重威胁病人的生命或产生严重并发症，同时伤口积血积液，将增加伤口感染率并影响组织的修复。伤口内放置引流物，可明显减轻局部压力，有利于组织的修复。3、污染性伤口，伤口内放置引流物，可降低感染发生率。引流选择及注意点1、根据疾病的性质、手术中情况，以决定选择何种引流方法以及何种引流物。术前未能作肠道准备时，作消化道手术所缝合或吻合的组织有明显的炎症、瘢痕、水肿或缺血，难以防止发生漏时，外伤手术后坏死组织未能完全清除时，应放置引流，一般以封闭吸引方式为宜。急性坏死性胰腺炎手术时必须作充分引流，既是治疗，又是为了预防胰腺进一步坏死。2、一般引流物内端应置于伤口底部或接近需要引流的部位，胃肠手术应放在吻合口附近。否则使引流不充分而残留死腔。3、闭合式引流其引流物不从原切口出来，而从切口旁另戳孔引出体表，以免污染整个切口并发感染。4、引流物必须固定牢靠，以防引流物滑出切口或掉入体内。一般用缝线将引流物固定于皮肤上。5、在缝合组织时注意勿将引流物缝于深部组织中，否则拔引流物时将难以顺利取出。6、术后必须维持引流通畅，即时清除引流管内堵塞物。7、术后应详细观察引流液的数量、颜色、气味，以判断疾病的转归。七、临床常见引流物拔除的指征引流物去留的时间，一般根据不同引流适应症及引流量决定。拔除过早，分泌物引流不充分，重新积聚。拔出过晚，感染机会增加，影响伤口愈合，甚至产生其他并发症。(一)无菌手术的伤口和体腔渗血引流：一般伤口和体腔内，预防性引流物如渗出液(血)已停止或引流量少于30~50ml/d，可于手术后24~48小时内一次拔除。拔除时应先予以旋转、松动，使引流管与周围组织粘连分离，然后向外拔除。如有障碍，切不可用力猛拔以免断裂，可等待次日拔除，对内部有固定的引流物更须注意。如有数根引流管，则可分次取出。(二)脓肿引流：在脓腔缩小，引流量显著减少，小于10ml/d，可采用更换细引流管或逐渐拔除，使伤口由肉芽组织所填充，防止皮肤层过早愈合。有时可用X线造影检查或通过B超、CT或MRI观察脓腔是否消失，再决定引流物能否拔除。(三)肝、胆、胰、十二指肠，泌尿系手术缝合处附近引流物，一般保留至术后5~7天，一切引流液停止始可拔除。(四)纱垫压迫止血，宜在病情稳定，放置3天起，分次逐渐外拔剪短并于术后7~10天全部拔除。(五)胃十二指肠减压管：一般术后2~5天拔除，其拔管指征：1.吸引量减少，无明显腹胀，夹管后无腹胀。2.肠蠕动恢复，肠鸣音正常。3.肛门有排气，或排便。(六)胆总管引流管：一般在术后2~3周拔除。拔除时应明确两点：①胆管内无感染，②胆总管远端畅通无阻。其拔管指征：1.体温正常，黄疸消退，胆汁清亮，无絮状物及结石残渣，显微镜检无脓球。2.胆汁引流量逐日减少，粪色正常。3.引流管抬高，钳夹三天，无右上腹胀痛不适，无发热黄疸。4.胆道造影：由引流管注入12.5%碘化钠溶液20~60ml，X线检查证明胆总管下端无阻塞，无结石存在。或B超检查T形管胆道镜检正常。拔管后，伤口以凡士林纱布覆盖换药，一周左右即可愈合。如手术仅限于胆总管探查或取石，术后10天左右便可拔除引流管，如胆道感染严重或肝胆管残留结石，引流时间应延长，并可经引流管胆道镜取石。对胆道狭窄或损伤成形修补术后之引流支撑管，须保留数周至数月之久。如需第二次手术，引流管不应拔除，以便手术时寻找胆总管。(七)胸腔引流管：1.胸腔闭式引流管与水封瓶衔接必须牢靠，避免街头脱落，空气吸入胸腔造成急性气胸。2.应将水封瓶玻璃引流管末端置于水平面以下2~3cm，并依引出量多少，调节玻璃管入水深度，水封瓶应低于病人胸部15cm以利引流。引流量大者应用吸引装置吸引。胸管有效负压吸引为15~20cmH2O。3.拔管指征：视病情而定，一般于术后2~4天拔除。①肺膨胀良好(通过肺部听诊X线检查确定)。②水封瓶玻璃管水柱无波动或24小时内引流量少于50~60ml。③夹管24小时，胸腔不再积气，即可拔管。4.拔管方法：先剪除固定引流管的缝线，嘱病人深吸气然后屏气，同时将管拔出。并立即以凡士林纱布及厚敷料覆盖伤口，以胶布固定于胸壁，保持12~24小时，以防空气吸入胸腔。5.脓胸引流管，闭式引流时，要经常注水测定脓腔大小，必要时，用碘油或12.5%碘化钠溶液注入脓腔造影，如脓腔缩小至〈15ml，可取出引流管，伤口换药，使其自行愈合。如为开放式引流，其处理与一般脓腔引流原则相同。八、几种普外科常见手术后的引流：1、甲状腺手术的引流：甲状腺位于颈部软组织之中，又贴附于气管之上，随着呼吸、吞咽、发音而上下移动，难以完全静止。加之，其血液、淋巴循环极其丰富，即使最简单的腺瘤摘除术，也难免术后发生渗出。因此，绝大多数病例术后安放引流是必要的。常用橡皮片和3~5mm的硅胶管，也可在引流管外接负压球。当引流液明显减少，由深红色转为淡红色或黄色，手术创口无感染或积脓征象，一般在术后24~48小时，或每日引流量30ml时，可拔除引流物。遇有较多的血凝块或大量淋巴液引出，创腔有积液征象时，应调整引流，延迟拔管。2、乳房疾病手术的引流：乳房疾病的引流包括常规手术后的引流和乳房脓肿的引流。乳房随机体运动活动度较大，且组织柔软疏松，血运丰富。乳房良性手术后应妥善包扎，必要时放置引流。乳癌根治术后应常规放置引流，现常用硬乳胶管，并作负压吸引，至3~5天后每日引流量15ml且为清亮血浆样液体时拔除引流管。乳房脓肿时如脓腔较大则这最好放置乳胶管，因这样既可引流又可注射抗生素进行冲洗，也可减少换药次数。为达到压迫止血和防止脓腔外口过早收缩而影响引流，用凡士林纱条从脓肿基底部逐步向外填塞，每根纱条均应引出切口外，防止滑入脓腔深部。48小时换药，改用生理盐水纱条引流。需注意保证引流通畅使脓腔逐渐缩小直至愈合。3、胃肠手术的引流：随着经验的积累，发现腹腔引流也带来一定的并发症。因为腹腔的吸收能力相当强，可以吸收腹腔渗出液和杀灭细菌。一般的上消化道手术只要术中注意无菌操作，手术后不必放置预防性腹腔引流。预防性的引流要保留至术后7~10天或病人进食后1~2天，否则意义不大。小肠部分切除、肠吻合术后，一般不必放置引置引流。阑尾切除术后，无论阑尾的炎症程度如何，都不主张放置引流。虽然阑尾穿孔性腹膜炎术后是否置引流尚有争议，但是阑尾手术唯一明确的引流指征是阑尾周围脓肿需切开引流时。胃肠术后残端漏和吻合口瘘一旦发生，胃肠内容物流入腹腔引起腹膜炎，继而出现腹腔感染，甚至形成腹腔脓肿。因此，充分引流是处理残端瘘或吻合口瘘的最基本方法。4、肝脏术后的引流：肝脏手术后，引流只是作为一种预防措施，或作为一种观察体内有无继发性出血和积液的指标。恰当的引流可以防止体内积血、积液、及胆汁或其它液体的积聚，从而预防术后感染的发生。常规应放置硅胶管引流，并注意观察血液、胆汁、及腹水情况。引流管一般需放置2~3天，但应注意引流物的质和量，若有血液、渗液或引流量≥50~100ml/24小时，应延长拔管时间。而对于肝硬化病人则应适当延长拔管时间，并做好保肝治疗。对于肝脓肿的引流，在术前应尽量通过B超、C