“胸痛中心”建设专家共识与实践

“胸痛中心”建设:专家共识与实践丁荣晶北京大学人民医院心脏中心“胸痛中心”概念及发展全球第一家“胸痛中心”于1981年在美国巴尔地摩St.ANGLE医院目前多个国家相继设立“胸痛中心”，美国“胸痛中心”已达5000余家“胸痛中心”已从最初降低急性心肌梗死发生率和死亡率，演变为多学科合作对胸痛患者进行快速筛查、合理有效的诊治“胸痛中心”的诊治优势“胸痛中心”在缩短救治时间、改善治疗预后、节约医疗资源等方面显现出巨大的优势－降低胸痛确诊时间－降低STEMI再灌注治疗时间－缩短STEMI住院时间－降低胸痛患者再次就诊次数和再住院次数－减少不必要检查和治疗费用－改善患者健康相关生活质量和就诊满意度有关CPOU效力的前瞻性随机对照试验•Gomez(JACC1996)–100名患者–花费更低($898对比$1,522)–住院时间更短(11.9对比22.8小时)•Roberts(JAMA1997)–165名患者–花费更低($1528对比$2095)–住院时间更短(33.1小时对比44.8小时)•Farkouh(NEJM1998)–424名患者–临床效力相似、所用资源减少•Goodacre(BMJ2004)–972名患者–住院率降低(37%对比54%)–无论是效力、卫生资源的利用、还是开支都有所改善心梗漏诊率降低(从4%到0.4%)，同时收治入院的患者更少。–证据–Graff/CHEPER,Popep0.001胸痛诊疗规范改善医生诊治能力一、当前“急性非创伤性胸痛”救治存在的问题急性胸痛急诊科常见就诊症状如何快速、准确诊断是难点和重点与之相关的致命性疾病包括：－急性冠状动脉综合征（ACS）－肺栓塞－主动脉夹层－张力性气胸－等等我国胸痛病因组成24%11%北京进行的一项急诊胸痛注册研究胸痛漏诊和误诊比例高连续入选北京市17所二、三级医院急诊患者5666例胸痛患者中，ACS患者占27.4%,主动脉夹层占0.1%，肺栓塞占0.2%，非心源性胸痛占63.5%急诊胸痛患者收住院比例12.3%北京进行的一项急诊胸痛注册研究本次就诊后30天随访无事件率院外死亡再次入院失访……25%75%风险高：心血管病=我国死亡人数的36%◦我国居民首要死因数目大：“胸痛”=占急诊就诊量的11%责任重：漏诊心肌梗死=2.3%(0-11%),原因何在?：◦病史：33%不发生“胸痛”◦心电图：35%未达诊断标准；8%“正常”!◦心肌标志物：44%在到达急诊时正常关注急诊“胸痛”–风险高、数目大、责任重：胸痛是造成急诊就诊的第二大常见病因*急诊“胸痛”-责任重:在急诊室中被漏诊的急性心肌缺血–Popeetal.•急诊室的10,689位患者–17%ACS=8%MI+9%UA•漏诊的AMI=2.1%(95%CI1.1-3.1%)–漏诊AMI的范围：0-11.1%–死亡风险–死亡的可能性增加90%•漏诊的UA=2.3%(95%CI1.3-3.2%)–死亡风险–死亡的可能性增加70%当前存在的主要问题胸痛缺乏规范诊断流程和治疗模式胸痛治疗过度和治疗不足并存医疗资源应用不合理二、我国建立“胸痛中心”及规范“急性胸痛”救治流程的必要性CPACS研究提示:我国ACS治疗不足患者求治延迟明显从症状出现到入院诊治在二级医院为5小时，三级医院长达8小时诊断流程不规范20％的患者出院诊断存在错误治疗欠规范1/3的STEMI患者接受了再灌注治疗，接近60％的低危ACS患者接受了介入检查和治疗，而2/3的高危ACS患者没有接受介入治疗ACS患者临床预后差二级医院心力衰竭发生率达到18％D2N及D2B时间明显延长平均开始溶栓时间(D2N)为83分钟入门-球囊时间（D2B）为132分钟北京市关于STEMI急诊救治现状的多中心注册研究仅7%接受溶栓患者D2N时间30分钟仅22%接受溶栓患者D2B时间90分钟18北京急诊胸痛研究基线调研表明我国ACS诊疗存在巨大缺口仅19%，与美国的78%相形见绌显而易见，中国需要建立CPC!出处：Prof.HuDayi&Dr.PiLin,BeijingD2BBaselineSurvey,2010解决方案-“胸痛中心”改善医疗救治流程•急诊室与急救医疗体系的整合•及时诊治ACS–“RAPIDATTACK（迅速处理）”•评估低到中危的患者-“RAPIDRULE-OUT（迅速排除）”•急诊胸痛救治程序的改进•人员培训•成立组织机构•急诊科的设施和功能设计改善患者就诊延迟•社区教育胸痛中心建设在我国的发展2009年前“胸痛中心”概念了解程度低致命性胸痛早期诊断和早期救治能力欠缺ACS低危人群及其他胸痛筛查能力缺乏规范治疗不足和过度治疗并存，消耗医疗资源2010年8月《中国胸痛中心建设专家共识》出台•2010年6月在北京第一次讨论会•2010年8月初在乌鲁木齐第二次讨论会•2010年8月底在杭州第三次讨论会胸痛中心建设的关键要素1:急诊室与急救医疗体系的整合Lancet2003;361:13–20要素2:及时诊治ACS–“RAPIDATTACK（迅速处理）”STEMI治疗：PCA还是溶栓?那是鲨鱼还是海豚?要素3-评估低到中危患者-“RAPIDRULE-OUT（迅速排除）”急性冠脉综合症诊断性检查三个基本元素：•第1步.–风险分层/选择患者/发现致命性胸痛•第2步.–连续重复检查发现急性心肌梗死•第3步.–心脏影像或负荷试验发现MI高危患者•不稳定心绞痛胸痛救治程序的改进——胸痛中心组织构架及功能“胸痛中心”的组成架构“胸痛中心”的最佳方案是组建一个由多学科人员共同工作的实体单元，也可以仅是多学科功能上的整合胸痛中心的组织构架至少应包括：EMS急诊科心内科心外科胸外科影像学科（超声心动图、放射医学科、核医学科）检验科还可以外延至呼吸内科、消化内科、精神科等学科人员配备要求EMSEMSER相关科室影像/检验科心内科•急诊科为中心落脚点•急诊科的影像处置，人员培训•心内科（导管室，CCU）/影像检验的协调“胸痛中心”职能救治病人，制定急性胸痛救治流程建立考核评估制度，定期进行评估并对工作流程定期修改，数据存档联合相关学科对EMS人员、急诊室医护人员、社区医生和社区居民进行STEMI相关知识的培训开展临床研究获得中国流行病学数据，取得政府和医保支持仪器设备要求胸痛中心应备仪器：－12导联同步心电图－除颤仪－心电监护仪－超声心动图－胸部X光机－床旁快速检查仪器（point-of-care,POCT－信息技术的应用医院应具备仪器：－运动平板机－单光子发射型计算机断层显像(SPECT）－冠状动脉CTEmergencyCare&ResuscitationPatientMonitorsDiagnosticECGECGManagementCathLabCTScanningSPECTScannerCardiacEchoCVInformationSystemEmergencyCare&ResuscitationWireless12LeadECG胸痛中心的教育功能改善患者就医延迟现状发病后1h决定就医发病后1h内到院发病后2h内到院就医延迟6h50%18.8%44.6%20.3%北京市STEMI急诊救治现状多中心注册研究•无晕厥发作、症状间断、症状能够耐受、未将症状归于心脏病是患者就医延迟的独立预测因素及早意识到心脏病发作(EHAC)如果“从抵达医院到球囊扩张”时间理想，但“从梗死发生到抵达医院”时间拖延......则结果依然是不理想的–可能是死亡或终生的充血性心衰胸痛中心通过教育有效降低死亡率就医延迟是缺血性心脏病最终发展为致命性疾病的主要原因无晕厥发作、症状间断、症状能够耐受、未将症状归于心脏病是患者就医延迟的独立预测因素在社区接受CPR培训未在社区接受CPR培训心脏骤停后CPR救治成功率(%)北京市心肌梗死患者心肺复苏现状研究22%7%各级胸痛中心建设社区医院和二级医院参与胸痛中心建设决定了中国胸痛中心建设的最终效果三级医院胸痛中心建设二级医院胸痛中心建设社区医院胸痛中心建设美国救护车内部宛若小型急诊室“巨无霸”救护车功能繁多堪比医院胸痛中心建立的前期准备1.学习专家共识文件，了解胸痛中心理念和模式2.成立胸痛中心工作小组3.在拟建胸痛中心进行胸痛现状和STEMI救治流程调查1个月，明确本中心胸痛救治中存在的问题4.改善胸痛救治流程并执行一个月5.胸痛中心工作小组自评6.确定流程通畅，提交书面申请报告7.“胸痛专家委员会”审核通过8.医务人员接受培训9.正式成立胸痛中心我国目前“胸痛中心”建设模式•突出功能性整合–北京大学人民医院•突出电子信息网络建设–广州军总–北京大学人民医院建设中•突出实体和功能整合–河南中医学院第一附属医院–河南胸科医院在建中•履行胸痛中心功能–北京朝阳医院三、急性非创伤性胸痛救治规范流程救治规范流程第一步：评估和紧急处理（见流程图1）第二步：根据症状、心电图和心肌生化标志物明确诊断ACS者，见流程图2，3－院前和院中STEMI救治具体流程见流程图2、流程图3－我国针对UA/NSTEMI患者诊治具体流程请见流程图2第三步：经上述检查，未发现明确病因，症状提示为ACS，进入ACS筛查流程。（见流程图4）急性胸痛提示严重疾病，呼叫EMSEMS:12导联心电图，12导联无线心电传输系统吸氧，监测血压建立静脉通路嚼服阿司匹林300mg,氯吡格雷300mg如BP90/60mmHg，每5分钟舌下含服硝酸甘油1片，最多3次ST段抬高或新发LBBB按照STEMI救治流程操作是否濒死否是急诊室：吸氧心电、血压监护12导联心电图（如无）抽血测心肌标志物、血气分析、血常规、肾功、凝血像床旁胸部X线检查，床旁超声心动图心肺复苏生命体征稳定高级生命支持否症状提示为ACS(见附件表1)是否非心源性胸痛见ACS救治流程危及生命的胸痛（心率110次/分，血压90/60mmHg，晕厥或呼吸困难，全身湿冷）否胸痛中心观察6-8h高血压伴休克体征、持续撕裂样胸痛、两上肢血压相差20mmHg以上心电图无变化是呼吸系统疾病：胸膜炎，肺炎等骨骼肌肉疾病：肋软骨炎，脊椎疾病，压缩性骨折等胃肠道疾病：胃食管返流、胆囊炎、急性胰腺炎、胃出血穿孔等精神障碍：惊恐发作病毒感染：带状疱疹其它引起胸痛的疾病出院顽固性低氧血症，低血压，右室负荷重，晕厥主动脉CT，心脏超声筛查和/或MRI检查降压、控制心率、手术是心脏超声筛查，肺动脉CT呼吸困难，一侧肺呼吸音减弱或消失，胸片提示气胸症状体征提示心包填塞胸腔闭式引流收入院抗凝，评估溶栓指征超声心动图提示心包积液收入CCU是是是流程图1：急诊室胸痛救治流程流程图2：明确ACS救治流程出现胸痛或心前区不适，疑似ACS胸痛5分钟或含服NTG1片无效呼叫EMS或直接急诊就诊EMS和急诊室首先处理如下：备12导联心电图和12导联无线心电传输系统10分钟完成心电图，心肌标志物检查监测血压、心率，吸氧建立静脉通路嚼服阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg如确诊STEMI，推荐EMS院前溶栓对患者进行ACS治疗方法介绍不能做PCI医院能做PCI医院，且D2B时间90min，可行直接PCI治疗溶栓，Door-to-needle时间30分钟患者具有高危特征，胸痛发作3小时后就诊，出血高危患者,预计转院D2B时间90分钟具有高危特征，溶栓后即刻转院PCI预计D2B时间90min,建议首选能做PCI医院无溶栓禁忌ST段抬高/新发LBBB，心肌标志物阳性，确诊STEMI预计D2B时间90min,建议就近选择医院是否ST段下移或T波倒置，持续胸痛，肌钙蛋白阳性或血流动力学异常，确诊UA/NSTEMI收入院，按照UA/NSTEMI处理患者症状发作呼叫EMSEMS行心电图检查路径1#含服硝酸甘油不超过2#EMS通知急诊科有STEMI患者，如有可能传送ECG，建立静脉通路，抽血怀疑STEMI？是是急诊科呼叫术者和导管室工作人员，一个电话启动导管室确