感染性腹泻病诊断治疗的进展new

感染性腹泻病诊断治疗的进展首都儿科研究所方鹤松国内外概况中国发展中国家发病率：（5岁以下）农村：2.01±0.03次/人/年（卫生部一日调查:2.5次/人/年）3.3次/人/年北京市：0.45±0.03次/人/年年发病数：1.7亿人次5亿（卫生部一日调查:＜5岁,2.09亿人次/年）(全人群：8.36亿人次/年)年死亡率：0.51‰6.5‰年死亡数：4～8万500～260万中国小腹泻发病每年有两个高峰0123456789101112706050403010平均月份分布七省一市逐月监测小儿急性腹泻2959例主要病原七省示范县农村北京市病原检出率%构成比%病原检出率%构成比%致泻性大肠埃希菌21.846.58致泻性大肠埃希菌18.928.94ETEC13.1(27.99)ETEC13.6(20.83)EPEC6.2(13.25)EPEC4.0(8.13)EIEC2.5(5.35)EIEC1.3(1.99)轮状病毒16.334.83轮状病毒27.742.42志贺氏菌5.411.54志贺氏菌7.912.09空肠弯曲菌2.45.13沙门氏菌4.36.58沙门菌0.71.50气单胞菌3.45.21兰氏贾弟鞭毛虫0.150.32空肠弯曲菌3.14.75耶氏菌0.050.11合计46.810065.3100病理生理一、细菌毒素作用：细菌毒素→小肠壁→前列腺素↑→CAMP(环磷酸腺苷)↑→肠分泌功能亢进→水丢失→电解质丢失→水稀便(又称分泌性腹泻)二、病原菌侵袭作用：病原菌侵袭小肠或/和大肠壁→炎症(充血、水肿、渗出、溃疡)→黏液脓血便(又称渗出性腹泻)三：病毒作用、轮状病毒侵袭小肠绒毛→绒毛被破坏、缩短→吸收障碍→双糖酶缺乏→糖和食物滞留肠腔→高渗物质→水稀便→(渗透性腹泻)诊断依据主要依据：大便性状有改变：呈稀便、水样便或黏液脓血便辅助依据：大便次数比平时增多≥1次表2病因分类腹泻病感染性非感染性霍乱痢疾肠炎（亦称其他感染性腹泻病）食饵性（饮食性。）腹泻症状性腹泻过敏性腹泻其它腹泻感染性腹泻病的治疗更新观念，合理治疗腹泻病旧观念：1。禁食2。过多应用静脉输液；3。滥用抗生素新观念：1。继续饮食；2。大力推广口服补液；3。合理用药，纠正滥用抗生素。腹泻病治疗的新原则1。预防脱水3。继续饮食2。纠正脱水4。合理用药液体疗法患儿脱水的评估治疗方案一适用无脱水的患者，可在家庭治疗。家庭治疗四原则：一、给患儿口服多量液体以预防脱水，选用以下液体：(1)米汤加盐溶液500mL米汤(1斤白酒瓶)+细盐1.75g(啤酒瓶铁盖的一半)(2)ORS溶液：2/3张，易引起高钠血症。(3)RO-ORS(减渗ORS)：1/2张，不引起高钠血症。每腹泻一次，给服50～100ml二、给患儿足够饮食以预防营养不良。以往吃过的东西均能吃各类腹泻病饮食吸收情况食物吸收%病原急性期恢复期霍乱8191痢疾6783致泻性大肠杆菌8486轮状病毒6286三、补锌这是近年来的进展有以下作用。1.有利于缩短病程；2.能减轻疾病严重程度；3.能防止腹泻愈后复发；4.改善食欲、促进生长。方法：＜6个月，每日口服10mg＞6个月，每日口服20mg连服10～14天四、密切观察病情：如在三天内出现以下任何一症状即要去看医生：(1)腹泻次数和量增加(4)不能正常饮食(2)频繁呕吐(5)发热(3)明显口渴(6)大便带血治疗方案二适用于有些脱水（轻～中度），采用RO-ORS疗效很好。为纠正累积损失最初4h用量按以下公式计算：体重(kg)×75ml=最初4h用量ml4h后用上述方法重新评估脱水，然后选择适当方案一、二、三。成功率95%以上。不能应用者:严重呕吐，神志不清，酸中毒严重者(尿酮体≥++)。ORS新旧配方1978年推荐1984年推荐碳酸氢钠ORS枸椽酸钠ORS氯化钠3.5g氯化钠3.5g碳酸氢钠2.5g枸椽酸钠2.9g氯化钾1.5g氯化钾1.5g无水葡萄糖20g无水葡萄糖20g加水到1000ml加水到1000ml2002年WHO推荐减渗RO-ORS小包装：RO-ORS配方1/2张(减渗)配方1/2张(减渗)氯化钠2.6g氯化钠0.65g枸椽酸钠2.9g枸椽酸钠0.725g氯化钾1.5氯化钾0.375g无水葡萄糖13.5g无水葡萄糖3.375g加水到1000ml加水到250ml（ReducedOsmolalityOralRehydrationSaltRO-ORS）香港澳美制药厂，上海销售处：[phone]传真：[phone]ORS原理60年代初，基础医学一大发现：1～2.5%Glucose(55～124Meg/L)能促进水和钠最大限度吸收(提高25倍)Glucose＞3%会引起渗透性腹泻Glucose＜1%水和钠吸收不好为什么Glucose会促进水和钠吸收？推测有共同的载体。治疗方案三适用于重度脱水，因有低血容量休克，需立即静脉输液。纠正累积损失按100ml/kg计算，见下表：静脉输液法年龄第一阶段(20ml/kg)第二阶段(80ml/kg)等涨液2/3～1/2涨液1岁以内1h6h1岁以上1h5h静脉输液完毕后，再评估脱水选择适当方案一、二、或三补钾：重度脱水患儿一般需采用氯化钾，每日200～300mg/kg，分3～4次口服，或配成0.15～0．2％浓度由静脉均匀输入，速度切忌过快，并需待有尿后才能静脉给钾。补钙：佝偻病患儿在输液同时即给口服钙片或钙粉，每次0.5g，每日三次，若出现手足搐搦症，立即给10％葡萄糖酸钙10ml，稀释后缓慢静脉滴注。鼻饲管补液：如无静脉输液条件，可用鼻胃管点滴ORS液20ml/kg/h,连续6小时(120ml/kg)。休息15分钟2、药物治疗：急性水样便患儿（约占70％）多为病毒或产肠毒素性细菌感染一般不用抗生素，只要做好液体疗法．患者可以自愈。采用中药或肠粘膜保护剂治疗可加快痊愈。所以多数(70%)腹泻病对抗生素无效，且会诱发多种副作用，尤其是破坏微生态平衡，反使腹泻迁延不愈。对中毒症状较重的患儿，可选用抗菌药物治疗。如疑似霍乱采用诺氟沙星(氟哌酸)或强力霉素治疗。粘液、脓血便患儿（约占30%）多为侵袭性细菌感染．选用一种当地有效的抗菌药物，如用药48～72h．病情未见好转估计有耐药．再考虑更换另外一种抗菌药物。列出以下药物供选用：细菌性痢疾：（1)诺氟沙星（氟哌酸），10～15mg/kg.d,分3次口服。疗程5～7天；（2)环丙沙星（环丙氟哌酸），10～15mg/kg.d,分3次口服，疗程5～7天。（3)磷霉素，100～150mg/kg.d，分3次口服，(4)黄连素,10～20mg/kg.d，分3次口服，。(5)复方新诺明，50mg/kg.d，分2次口服。喹诺酮类药对痢疾菌较敏感故列为首选药，近年来发现对诺氟沙星有耐药，可换用环丙沙星。关于喹诺酮类药副作用问题曾有报道在动物实验中，发现对小动物骨格发育有障碍，但近年来国内外许多报道认为多年的临床经验总结，在小儿应用并未发现类似小动物的骨格发育障碍，一致认为喹诺酮类药在儿科应用是安全的；黄连素多年来一直保持中度敏感，故可选用；磺胺类药复方新诺明，早年效果很好，但近年来在城市耐药率高达60～80%，农村也许仍可选用。致泻性大肠埃希菌肠炎：引起水样便的产毒素大肠埃希菌（ETEC）不用抗生素，其他致泻大肠埃希菌(EPEC,EIEC)采用：(1)庆大霉素，1～2万单位/kg.d，分3次口服(2)多粘菌素E（可利迈先）5～10万单位/kg.d，分3次口服。(3)新霉素：因多年未用近来敏感率明显升高可选用，50～100mg/kg.d，分3次口服。(4)磷霉素：100～150mg/kg.d.分3次口服。上述4药对2岁以下婴幼儿粘液脓血便患儿（多属致泻大肠杆菌感染）选用比较合适。关于氨基糖甙类药的副作用需提醒，庆大、多粘、新霉素等氨基醣甙类药静脉或肌肉注射耳、肾毒性大在儿科禁止用。庆大、多粘、新霉素为大分子药，口服只在消化道发挥作用，不被吸收因而没有副作用，故口服可以应用。第三代头孢菌素对肠道细菌感染疗效好，常见品种：头孢噻肟钠(头孢氨噻肟、凯福隆)ceftriaxone50～100mg/kg.d,iv头孢曲松(头孢三嗪、罗氏芬)Ceftriaxone20～100mg/kg.d,iv头孢唑吡肟(马斯平)Cefepime1-2g/d,bid，iv磷霉素phosphonomycin机理：抑制细菌细胞壁合成作用：广谱，体内效果比体外效果好剂量：100～150mg/kg.d,分三次口服100～300mg/kg.d.分2次iv鼠伤寒（婴儿）沙门菌肠炎：对常用杭生素耐药率高，可选用环丙沙星。磷霉素。重症选用三代头孢霉素如头孢氨噻肟，100～150mg/kg.d，静脉滴入。空肠弯曲菌肠炎：对磺胺药、诺氟沙星、庆大霉素等都敏感有效。伪膜性肠炎：为艰难梭菌感染．应立即停用一般抗生素，选用灭滴灵12.5～25mg/kg.d、万古霉素口服：40mg/kg.d，分4次；静滴：16～24mg/kg.d。霉菌性肠炎：首先停用抗生素．采用制霉菌素5～10单位/kg.d，Tid、氟康唑(大扶康)1～2mg/kg.d，顿服或克霉唑20～30mg/kg.d，Tid口服。轮状病毒肠炎抗生素无效，可采用中药或粘膜保护剂治疗。迁延与慢性腹泻患儿宜到医院治疗:1.积极做好液体疗法预防脱水、纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱。(1)无脱水患者服用方案一所推荐的液体，预防脱水。(2)有条件的医院应做血生化或血气测定。若有脱水分别按等渗、低渗或高渗作仔细治疗，纠压酸中毒与钾、钠、钙．镁的失衡。2.营养治疗此类病人多有营养障碍，因此继续饮食是必要的治疗措施，禁食是有害的。(1)继续母乳喂养。(2)人工喂养者应调整饮食.(3)静脉营养：少数严重病例口服营养物质不能耐受，应加支持疗法。有条件单位可采用静脉营养。3.药物疗法：抗菌药物应慎用,仅用于分离出有特异病原的患儿，并要依据药物敏感试验结果选用。补充微量元素与维生素：锌、维生素A、C、B、B12和叶酸。同时给予中医治疗及微生态疗法(见后)。糖源性腹泻：急性肠炎时较大面积的损伤了小肠微绒毛，造成双糖酶，尤其是乳糖酶缺乏，吃进去的双糖(乳糖、蔗糖)不能被消化，在肠内形成高渗物质，引起渗透性腹泻，使腹泻迁延，此时采用去乳糖饮食，病儿可以很快治愈。去乳糖饮食：有去乳糖奶粉或去乳糖豆奶粉；简易的方法是采用豆浆喂养，100ml豆浆加葡萄糖5～10g，代替牛奶或母乳喂养中医治疗中医中药治疗腹泻病，有充分的理论根据与很好的治疗效果，应充分利用。常用辨证方药如下：1.湿热泻：适用于急性腹泻治则：清热利湿、分利止泻。方剂：葛根黄芩黄连汤加减常用药：葛根6-9g、黄芩6-9g、黄连6-9g、甘草3-6g、茯苓9g、车前子9g、苍术6g等发热：加藿香6-9g、生石膏15-20g、柴胡6-9g呕吐：加半夏4-6g、生姜2-3片中成药：葛根芩连微丸、苍苓止泻口服液、双苓止泻口服液。2.睥胃虚寒泻：适用迁延与慢性腹泻治则：温中健脾、固涩止泻。方剂：参苓白术合桃花汤加减常用药：党参9g、白术6-9g、苍术6-9g、茯苓9g、山药9g、肉豆蔻6g、丁香2g,赤石脂9g、黄芪9g、石榴皮6-9g、乌梅6-9g、鸡内金3g等3.脾肾虚寒泻：适用于难治性腹泻治则：温补脾肾、固涩止泻。方剂：附子理中汤加减。常用药：熟附子4-6g、红人参4-6g(先煎)、苍术4-6g、白术4-6g、甘草3g、干姜4-6g、赤石脂9g、茯苓9g、山药9g等。4.脾虚泻：用于迁延性腹泻治则：健脾益气、固涩止泻。方剂：参苓白术散加减：常用药：党参9g、茯苓9g、白术6-9g、苍术6-9g、山药9g、陈皮6-9g、焦三仙各6-9g、鸡内金3g、赤石脂9g、黄苠9g等。成药：有启脾丸、香橘丹、参苓白术丸。5.伤食泻：由饮食不当引起治则：消食导滞、健脾和胃。方剂：保和丸加减。常用药：藿香6g、陈皮6g、砂仁3-4g、焦三仙各6-9g、莱菔子6-9g、鸡内金3g腹泻加：党参9g、二术各6g、赤石脂9g呕吐加：半夏4-6g、生姜2-3片腹胀腹痛：木香3g、白芍9-12g、元