不寐教案pdf

附件7上海中医药大学教案首页学年：05～06学期：第一学期课程名称：中医内科学题目：不寐时数：3学时本次课程要求与需要解决的问题：1、了解不寐的定义及历史沿革2、熟悉不寐的病因病机3、熟悉不寐的类证鉴别4、熟练掌握不寐的辨证论治5、了解不寐的演变、预后及预防、调护授课组织形式：课堂教学，教、学互动上海中医药大学授课教案课程名称：不寐授课教师：钟丽丹授课时间：05～06年度第一学期内容教具、时间分配、使用教材和参考书一、本课的目的和要求1、了解不寐的定义及历史沿革2、熟悉不寐的病因病机3、熟悉不寐的类证鉴别4、熟练掌握不寐的辨证论治5、了解不寐的演变、预后及预防、调护二、本课的重点、难点不寐的定义及主要特征不寐的辨证论治三、内容安排（含教学程序、主要内容、小结、复习思考题、下节课预习范围及后续课程介绍）一、定义：不寐是指经常不能获得正常睡眠为特征的一种病症。病情轻重不一，轻者入睡困难，或寐而易醒，时寐时醒，甚至醒后不能再睡，重则彻夜不眠。二、历史沿革：《内经》中有关于“不得卧”、“目不瞑”的论述，认为本病病机为阳盛阴亏，提出补其不足，泻其有余的治法。张仲景丰富了《内经》对不寐的临床证候和治法的论述，补充了阴虚火旺及虚劳病虚热烦躁的不寐证，首创黄连阿胶汤及酸枣仁汤，一直延用至今。《普济本事方·卷一》论述了肝经血虚，魂不首舍，影响心神不安而发生不寐的病机，在服药上提出“日午夜卧服”的观点。《景岳全书·不寐》将不寐病机概括为有邪、无邪两种类型，并归纳总结了不寐的病因病机及辨证施治方法。《医宗必读》指出不寐的病因有气虚、阴虚、水停、胃不和、痰滞五种，并根据病因的不同采用不同的治法。《证治要诀·虚损门》提出“年高人阳衰不寐”之论，说明不寐病因与阳虚有关。《症因脉治·不得卧》详细描述心血虚与心气虚所致不得卧的症因脉治。三、范围：西医学的神经官能症，心脏神经症，更年期综合征以及贫血、肝炎、动脉硬化症等以不寐为主要临床表现者，均可参考本节内PPTPPTPPTPPT容辨证论治。四、病因病机：一、情志失调，心神不安二、饮食不节，脾胃不和三、肝胆郁热，痰火上扰四、心虚胆怯，神不守舍五、久病体弱，精血亏虚病位主要在心，与肝、脾、肾密切相关病机不外心胆脾肾脏腑功能失调，阴阳气血失和，以致心神失养或心神被扰。五、类证鉴别一、不寐与不得卧本章不寐以失眠为主症，表现为持续入睡困难，睡后易醒，应与其它疾病因痛苦引起失眠者相鉴别，《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证治》中的“咳逆喘息不得卧”及《素问·平热病论》中：“诸水病者，不得卧，卧则惊，惊则咳甚也”，皆不属于不寐范畴，而张仲景《伤寒论·和平少阴病脉证并证》“少阴病，得之二、三日以上，心中烦，不得卧，……”则是以烦躁不眠为主，当属本病。二、不寐与百合病百合病临床也可出现欲卧不能卧，但与不寐易区别，它以精神恍惚不定及口苦、尿黄、脉微为主要临床特点，多由热病之后，余热未尽所致，其伴随症状亦有差异。六、辨证论治：（一）辨证要点1.辨受病脏腑由于受累脏腑不同，临床表现的兼证亦各有差别，不寐主要病位在心，但肝胆脾胃肾等脏腑若出现阴阳气血失调，亦可扰动心神而发不寐。若兼有急燥易怒多为肝火内扰；若有不思饮食、腹胀、便溏、面色少华多为脾虚不运；若有腰酸、心烦、心悸、头晕、健忘多为肾阴虚，心肾不交；嗳腐吞酸多为胃气不和。2.辨病情轻重久暂本病轻者仅有少眠或不眠，病程短，舌苔腻、脉弦滑数多见，以实证为主。重者则彻夜不眠，病程长，易反复发作，舌苔较薄，脉沉细无力，多以虚证为主。3.辨虚实虚证多属阴血不足，责在心脾肝肾；实证多因肝郁化火、食5’，板书PPT图解示意图PPT滞痰浊、胃腑不和。4.辨证结合临床辅助检查详细询问病史，患者除失眠外的其它症状和阳性体征对疾病的诊断有重要的指导意义。必要时做相关检查，排除如肿瘤疼痛，呼吸衰竭，心力衰竭，骨折等引起不寐的器质性病变。不寐的确诊可采用多导睡眠图来判断：1.测定其平均睡眠潜伏期时间延长大于30分钟；2.测定实际睡眠时间减少，＜6.5小时/夜；3.测定觉醒时间增多，＞30分钟/夜。（二）治疗要点1.辨证基础上佐以安神之品2.调整阴阳气血3.心理治疗（三）基本辨证分型及治疗实证：（一）心火亢盛：主症特点：不寐，心烦，口干，舌燥，口舌生疮，小便短赤，舌尖红，苔薄黄，脉数有力或细数。治法：清心泻火，宁心安神。方药：朱砂安神丸[]加减。方中黄连、朱砂重镇安神，清心泄热；黄连清心泻火；生地、当归滋阴养血；炙甘草调和诸药，防朱砂质重碍胃。若便秘溲赤，加大黄、芒硝、淡竹叶引火下行以安心神；若胸中懊恼，胸闷泛恶加豆豉、竹茹宣通胸中郁火。（二）肝郁化火主症特点：不寐，平素急燥易怒，多梦易惊醒，伴头晕、头胀、目赤口苦、便秘、溲赤，舌红，苔黄，脉弦数。治法：清肝泻火，镇静安神。方药：龙胆泻肝汤[]加减。方中龙胆草、黄芩、栀子清肝泻火；泽泻、木通、车前子清热利湿；当归、生地养血滋阴柔肝；柴胡疏肝理气；甘草和中。若胸闷胁胀，善叹息者加香附、郁金、佛手疏肝解郁；若肝胆实火，肝火上炎之重症出现头痛欲裂，大便秘结可服当归龙荟丸[]，以清泻肝胆实火。（三）痰热内扰主症特点；不寐，头痛如裹，痰多，脘闷，吞酸恶心，心烦口苦，目眩，舌质红、苔黄腻，脉滑数。治法：清热涤痰，养心安神。方药：黄连温胆汤[]加减。方中黄连清热燥湿，泻心火除烦；竹茹涤痰开郁，以清胃脘的痰热；配甘草、生姜调胃以安其正；佐以茯苓渗湿；半夏燥湿；陈皮理气助脾运湿；枳实宽中下气。若心悸动惊惕不安加琥珀、珍珠母、朱砂之类镇惊安神定志；第一节课完（休息）启发提问：此时的主症是什么，与肺阴亏损有关的临床症状有哪些启发提问：此时的主症是什么，与阴虚火旺有关的临床症状有哪些启发提问：此时的主症是什么。若痰热盛，痰火上扰心神彻夜不眠，大便秘结不通者，加大黄或用礞石滚痰丸[]逐瘀泻火安神。（四）胃气不和主症特点：睡卧不安，胃脘不适，嗳腐吞酸，腹胀，大便不爽或便秘，苔黄腻，脉沉滑。治法：消食化滞，和胃安神。方药：保和丸[]加减。方中山楂、神曲、莱菔子消食导滞；半夏、陈皮、茯苓、苍术理气和胃化痰除痞满，散结清热。本方可酌加远志、夜交藤、合欢花宁心安神。便秘者加大黄；小便赤涩者加滑石；如热象著者加黄连、山栀；食欲不振且舌苔厚腻加藿香、佩兰；脘腹胀满者选加厚朴、槟榔；腹胀便秘者可选用枳实导滞丸[]。虚证（一）阴虚火旺主症特点：心烦不寐，多梦易惊兼心悸、健忘，头晕耳鸣，腰膝酸软，梦遗，五心烦热，舌红，脉细数。治法：滋阴降火，交通心肾，安神。方药：黄连阿胶汤[]加减。方中黄连、黄芩降火；阿胶滋肾阴；鸡子黄佐黄芩、黄连泻心火补心血；白芍佐阿胶补阴敛阳。本证亦可选用天王补心丹[]、朱砂安神丸等。若阳升面热微红，眩晕耳鸣可加牡蛎、龟板、磁石等重镇潜阳，阳入于阴，即可入寐；若心烦心悸较甚，男子遗精，可加肉桂引火归元；若肾阴虚明显加六味地黄丸[]；盗汗加麻黄根、浮小麦、生龙牡。（二）心脾两虚主症特点：难以入寐，寐则多梦易醒，心悸健忘，肢倦神疲，头晕，腹胀、便溏，面色少华，舌淡苔白，脉细弱。治法：补益心脾，养血安神。方药：归脾丸[]。本方为心脾两补的代表方。方中人参、黄芪、白术健脾益气；当归补血，远志、枣仁、龙眼肉远志健脾养心安神；木香，陈皮健脾行气，使补而不滞。若偏于血虚面色不华加熟地、丹参；若不寐较重可加柏子仁、五味子、夜交藤，助养心神；夜梦纷纭，时醒时寐加肉桂、川连；如兼脘闷纳差，苔滑腻，予加二陈汤[]助脾理气化痰；兼腹泻者减当归加苍术、白术之类。（三）心胆气虚主症特点：不寐多梦,善恐易惊，胆怯心悸，气短倦怠，自汗，舌质淡，脉弦细。治法：益气镇惊，安神定志。方药：安神定志丸[]加减。启发提问：此时的主症是什么，与阴虚火旺证或气阴两虚证有关的临床症状有哪些方中人参、茯苓、甘草益心胆之气；茯苓、远志、石菖蒲化痰宁心、镇惊安神；川芎、酸枣仁调血养心；知母清热除烦；龙齿具有镇惊、安神定志的作用。若血虚阳浮，虚烦不得眠，终日惕惕不安，遇事易惊，可用酸枣仁汤[]养血清热，除烦。心悸气短加黄芪、白术、山药；心气虚自汗者加浮小麦、麻黄根；心肝血虚，惊悸汗出，重用人参，加白芍、当归补养肝血；胸闷善太息，腹胀者加柴胡、陈皮、山药、白术、吴茱萸；善惊易恐较甚，神魂不安可加龙骨、牡蛎、石决明、朱砂重镇安神。七、演变及预后本病以虚证多见，病程较长，病情较复杂，治疗难取速效。若积极对症治疗，辨证求本，迅速消除病因，多可治愈，预后较好。若病因不除或治疗不当，可使病情更为复杂。若失治误治，可进一步损伤心脾，脾虚不化湿，加之心胆气虚，湿阻气机，痰浊上逆，蒙蔽心窍，神志迷蒙，不能自主而转为癫证；若肝郁化火，或心火炽盛，久治不愈，结为痰火，扰乱心神，上蒙心窍，神志逆乱，可发为狂证，若久治不愈，劳心伤神耗血，亦可演变为虚劳。八、预防与调护本病与情志因素有着密切的关系，若能重视精神调摄和讲究睡眠卫生，对本病具有积极的预防意义。平时应保持乐观向上的态度，使心情愉快，消除恐惧及顾虑，不过度奢望，避免情绪太过波动。同时加强体育锻炼，睡前不喝浓茶、咖啡，不饮烟酒，养成良好的生活习惯，居住环境避免或消除噪音。对已患病的患者，除采取上述的措施外，应尽早就医，按时服用药物，服药的时间在午后及晚上临睡前，但不要对药物有过度的依赖，同时注意配合或加强心理治疗。九、医案孙×，男，44岁。××××年5月6日初诊。患者一年余睡眠不佳，恶梦纷扰，头昏胀，终日惊惕不宁，心烦焦虑，口干苦，舌红少苔，脉弦数。【辨证思维程序】第一步：首先明确诊断，分清失眠的虚实患者发病时间较长，性格内向，经常出现睡眠障碍，伴有情志的改变，病情复杂，故当辨为失眠之虚实夹杂证。第二步：辨别证型、病情及病变脏腑此病人患病一年余，经常出现心悸、心烦、乏力等心气虚的症状，又因患者长期精神抑郁，心情苦闷，焦虑，夜梦纷扰，致肝气郁结，日久化热，故本证属心气虚，肝胆郁热。第三步：尚须做那些相关检查年轻患者功能性失眠多见，但应详细询问病史，找出引起边讲边提问强调思维步骤失眠的原因。1详细询问患者有无肿瘤、骨折等因疼痛而诱发失眠，或有无心功能和肾功能不全等全身疾患导致不寐。2患者经常有惊悸、心烦症状，当注意患者有无心脏的器质性病变，可做心电、心脏彩超进行鉴别诊断。3对于排除其他疾病者，可给予患者多导睡眠图来确诊失眠症。第四步：确定治疗方案辨证为心气虚，肝胆郁热，治以疏泄肝胆，养心宁神。第五部：处方分析处方柴胡20克，龙骨20克，牡蛎20克，半夏15克，黄芩10克，生地20克，大黄7克，太子参20克，寸冬15克，柏子仁20克，石菖蒲15克，炒枣仁20克，桂枝10克，茯神20克，远志15克，夜交藤30克，甘草15克。方取柴胡龙骨牡蛎汤疏肝解郁，酌加养心安神之品。复习思考题：1.《内经》、《伤寒论》、《景岳全书》对不寐的病因病机是如何论述的？2.《医宗必读》、《医学心悟》对不寐是如何辨证论治的？3.结合《难经》、《内经》、《证治要决》及现代医学研究论述老年人不寐的病因病机。撰写人钟丽丹教研室中内撰写日期05-9-15附件8上海中医药大学备课稿学院龙华临床医学院教研室中医内科教研室课程名称不寐教师钟丽丹授课时间05-11-6一、教学目的1、了解不寐的定义及历史沿革2、熟悉不寐的病因病机3、熟悉不寐的类证鉴别4、熟练掌握不寐的辨证论治5、了解不寐的演变、预后及预防、调护二、教学重点、难点不寐的定义及主要特征不寐的辨证论治三、教学过程课堂教学，教、学互动口授结合PPT,板书四、作业1.《内经》、《伤寒论》、《景岳全书》对不寐的病因病机是如何论述的？2.《医宗必读》、《医学心悟》对不寐是如何辨证论治的？3.结合《难经》、《内经》、《证治要决》及现代医学研究论述老年人不寐的病因病机。五、教后感学生上课专心，思维活跃，积极回答问题，师生互动，效果良好。