第十三章 神经电生理

康复评定学神经电生理检查广西中医药大学第一附属医院康复科何志江神经电生理检查的内容包括：肌电图(electromyography，EMG)神经传导测定特殊检查诱发电位(evokedpotential，EP)检查低频电诊断即直流-感应电诊断强度-时间曲线检查等脑电图检查第一节概述一、神经肌肉电生理特性（一）静息跨膜电位钾离子的电-化学平衡电位人类骨骼肌是-90mv（二）动作电位去极化、超极化、复极化（三）容积传导细胞外体液和周围组织传导而来的二、仪器与设备电极、放大器、显示器、扬声器、记录器、刺激器以及存贮各种数据的部件。三、电生理检查的基本要求了解病史，进行有针对性的神经系统查体电生理检查内容因人而异操作严格、规范检查室噪声低，光线柔和，安静，室温最好保持在28℃～30℃，患者的肢体温度最好保持在32℃以上做好解释工作，不要让病人产生恐惧感第二节神经肌电图检查内容包括：一、肌电图检查二、神经传导的测定三、特殊检查四、表面肌电图一、肌电图检查概念：肌电图是将针电极插入肌肉记录电位变化的一种电生理检查。意义：了解运动神经元即脊髓前角细胞、周围神经（根、丛、干、支）、神经肌肉接头和肌肉本身的功能状态。针极肌电图检查观察的四个步骤①插入电活动：将记录针插入肌肉时所引起的电位变化。②放松时：观察肌肉在完全放松时是否有异常自发电活动。③轻收缩时：观察运动单位电位时限、波幅、位相和发放频率。④大力收缩时：观察运动单位电位募集类型。正常的插入电位正常静息电位在静息状态下，正常肌纤维，在终板区以外不会有电活动正常运动单位电位正常肱二头肌运动单位电位(注意时限、波幅、波形和多相波的百分比）正常大力收缩时募集电位正常肌电图为:插入电位＜300ms放松时电静息轻收缩正常形态的运动单位电位重收缩干扰相运动单位概念：由一个运动神经元与所支配的全部肌纤维共同组成的，是肌肉随意收缩时的最小功能单位。运动单位电位3个主要参数：时限、波幅、位相。运动单位电位A、运动单位时限测量B、运动单位波幅的测量C、运动单位位相的测量神经源性疾病与肌源性疾病肌电图的鉴别神经源性损害：插入电位延长，有正尖纤颤电位，轻收缩时，运动单位电位可时限增宽，波幅高，多相波多，大力收缩时，运动单位数量减少，呈单纯相。肌源性损害：可有自发电位，轻收缩时运动单位电位时限缩短，波幅减小，多相电位增多，大力收缩时，出现早期募集现象。轻度收缩时的异常肌电图A、巨大电位B、小电位C、新生电位D、复合电位大力收缩时各种不同的募集现象图A、单纯相B、病理性干扰相C、干扰相二、神经传导的测定运动神经传导感觉神经传导运动神经传导意义：评估运动神经轴索、神经和肌肉接头以及肌肉的功能状态，为针电极肌电图检查提供准确的信息。检查方法：超强刺激神经干上远、近两点，在远端肌肉上可以记录到诱发出的混合肌肉动作电位(CMAP)，通过对此动作电位波幅、潜伏时和时限分析，来判断运动神经的传导功能。两刺激点间距离(mm)运动神经传导速度(m/s)＝该段神经传导时间(ms)正中神经运动传导测定A正中神经运动传导检查B正常人正中神经运动传导在腕部和肘下刺激，在拇短展肌记录波形图感觉神经传导意义：研究的是后根神经节和其后周围神经的功能状态。检查方法：刺激神经干一端，在另一端记录感觉神经电位(SNAP)，通常用环状电极来测定。刺激与记录点间的距离（mm）感觉神经传导速度(m/s)＝诱发电位的潜伏时间(ms)正中神经感觉传导的测定A正中神经感觉传导食指记录法B正常人正中神经感觉电位波形图影响神经传导测定因素•技术因素•温度•年龄•部位常见的异常神经传导类型有•轴索损害•髓鞘脱失•传导阻滞三、特殊检查特殊检查包括F波、H反射(又叫迟发反应，lateresponse)、瞬目反射(blinkreflex)等。主要研究的是近端神经节段，它们对于了解周围神经近端神经的功能状态具有重要价值。F波•定义：F波是神经干在超强刺激下，在肌肉动作电位M波后出现的一个小的动作电位，它是经过运动纤维近端的传导又由前角细胞兴奋后返回的电位。•F波的临床应用：①测定F波的潜伏时间及传导速度可了解该神经近髓段神经传导状况，对于神经根或神经丛病变有一定的诊断价值；②观察F波的波幅及出现率，可以了解神经元池的兴奋性，用于评估痉挛程度。F波的测定AF波环路B正常人正中神经F波。第1个箭头代表F波最短潜伏时；第2个箭头代表F波最长潜伏时；F波出现率为75%H反射•H反射是用电刺激胫神经，由Ia类感觉神经传入，经过突触，再由胫神经运动纤维传出，导致腓肠肌收缩，它是一个真正的反射。•H反射的临床应用：①在近端胫神经病、坐骨神经病、腰骶神经丛病、骶1神经根病变时，都可以出现H反射潜伏时延长或消失；②观察H／M比值，可以了解神经元池兴奋性，用于评估痉挛程度。H反射的测定AH反射的记录方法BH反射图，在低强度刺激时，H反射出现，但M波未出现，当刺激强度逐渐增大时，H反射逐渐消失，M波逐渐变大瞬目反射•临床上瞬目反射(blinkreflex)主要是用来评估面神经、三叉神经以及脑干的功能。此反射的传入神经是三叉神经，传出神经是面神经。•三叉神经损害时病侧诱发的所有成分潜伏时均延长或消失；面神经损害时,任一侧刺激时损伤侧R1波及R2波均延长或消失。瞬目反射的测定A正常瞬目反射图B左面神经炎患者的瞬目反射图，刺激右侧时，R1、R2潜伏时正常，但左侧R2延长；刺激左侧时，左侧R1、R2潜伏时延长，波幅低，但右侧R2正常四、表面肌电图表面肌电图是将电极置于皮肤表面，用于测试较大范围内的肌电信号，并很好地反映运动过程中肌肉生理、生化等方面的改变。不需刺入皮肤，安全、简便、无创、无痛。不仅可以在静止状态下观察肌肉活动，而且可以在运动过程中持续观察肌肉活动的变化。既是一种对运动功能有用的诊断方法，同时也是一种较好的生物反馈技术。表面肌电图的应用•在运动医学方面用于观察不同肌肉收缩时的生理变化、间接评定肌力、客观评定肌肉的疲劳程度；在康复医学方面用于康复评定如肌力、肌张力、平衡、步态等，同时也用于指导或评价康复训练。第三节诱发电位•概念：诱发电位指中枢神经系统在感受内在或外部刺激过程中产生的生物电活动。•常用的有：躯体感觉诱发电位、脑干听觉诱发电位和视觉诱发电位、运动诱发电位。A上肢体感诱发电位导联图B下肢体感诱发电位导联图A右上肢正中神经SLSEP波形图B右下肢胫神经SLSEP皮层电位图躯体感觉诱发电位的临床应用•对周围神经病、脊髓病变、脑干、丘脑和大脑半球病变、中枢脱髓鞘病(MS)有诊断及鉴别诊断作用；对昏迷预后及脑死亡有协助诊断；脊柱及颅后窝术中监护。脑干听觉诱发电位的临床应用•脑干内肿瘤BAEP的异常率可达90％，特别是听神经瘤BAEP是最重要的辅助诊断；颅脑外伤及脑干血管病BAEP的动态观察有助于病情及预后的推断；BAEP作为客观电反应测听方法，应用于临床听力学；对中枢脱髓鞘病有辅助诊断作用；BAEP还可用于颅后窝手术的监护。视觉诱发电位的临床应用•VEP最有价值之处是发现视神经的潜在病灶，视神经病变常见于视乳头炎和球后视神经炎，PRVEP异常率可达89％；VEP对多发性硬化的诊断也很有意义。运动诱发电位的临床应用•脑损伤后运动功能的评估及预后的判断；协助诊断多发性硬化及运动神经元病；可客观评价脊髓型颈椎病的运动功能和锥体束损害程度。第四节低频电诊断•用低频电流刺激神经肌肉组织，根据肌肉对电流的反应特点来判断神经或肌肉的功能状态，以诊断疾病的方法称低频电诊断。•直流-感应电诊断•强度-时间曲线一、直流-感应电诊断•使用直流电和感应电刺激神经和肌肉，根据肌肉反应量和质以判定神经肌肉功能为直流-感应电诊断。•直流-感应电检查的观察指标有四点：①兴奋阈的变化，神经肌肉部分变性时阈值上升，完全变性时阈值消失。②极性法则的变化。以一定量的直流电刺激正常神经或肌肉时，阴通大于阳通，又大于阳断，再大于阴断，表示为CCC＞ACC＞AOC＞COC。③肌肉收缩的性质。④运动点的位置，神经损伤时，运动点远移，是神经损伤的明确标志。1.结果判定直流-感应电诊断检查的结果分为绝对变性反应、完全变性反应、部分变性反应和无变性反应。2.直流-感应电检查在临床中的应用价值对周围神经损伤部位及程度的判断，对其恢复过程进行动态观察及预后的评估。二、强度-时间曲线检查•以不同强度的电流刺激组织，求取引起阈反应所必需的最短时间，将对应的强度和时间标记在直角坐标纸上，并将各点连成曲线，即为强度-时间曲线。•强度-时间曲线观察的指标有：弯折、时值、最短反应时。强度-时间曲线检查的结果分为完全失神经曲线、部分失神经曲线、正常曲线a正常曲线b部分失神经曲线(箭头处为弯折)c完全失神经曲线d时值