第二节 昏迷

第二节昏迷昏迷是指高级神经活动对内、外环境的刺激处于抑制状态，是最严重的意识障碍，意识完全丧失，对外界刺激不起反应，随意运动消失。【病因】主要有两大类：1.神经系统疾病（1）颅内疾病：如脑出血、脑梗塞、脑脓肿、各种脑膜炎、脑瘤、脑寄生虫、癫痫等。（2）颅脑损伤：如脑挫裂伤、外伤性颅内血肿等2.全身性疾病（1）呼吸及循环系统疾病：呼吸衰竭、心力衰竭、严重的心律失常等。（2）内分泌及代谢性疾病：肝性脑病、尿毒症性脑病、甲状腺危象、低血糖、糖尿病酮症酸中毒及高渗性昏迷等。（3）水、电解质平衡紊乱：各种原因引起的酸中毒、碱中毒。（4）中毒：工业中毒、农药中毒、药物中毒、食物中毒等。（5）其他：如淹溺、中暑、电击、减压病等。【发病机理】人的意识包括认知和觉醒两个方面。认知功能是指感觉、思维、记忆、语言等大脑皮质的高级神经活动的；而觉醒是指脑干网状结构接受各种感觉和外界刺激信息的传入纤维，并发出大量投射纤维非特异性地投射到大脑皮质的广泛区域，维持人的睡眠和觉醒。因此，意识的清醒需要大脑皮质和网状结构两个部分的功能保持完整，任何病理改变影响到上述两者中的任何一个都会造成意识障碍，使觉醒状态不能维持，严重时则导致昏迷。【临床表现及分类】1.广义的昏迷包括4种不同程度的意识障碍，即嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷。狭义的昏迷只包括浅昏迷和深昏迷。（1）嗜睡持续处于睡眠状态，能被唤醒，停止刺激即又入睡，能简单对话及勉强执行指令。（2）昏睡用较强的刺激或大声呼唤才能唤醒，减轻刺激即又入睡，可有自发肢体活动，基本不能执行指令。（3）浅昏迷不能唤醒，对疼痛刺激有痛苦表情及回避动作，可有较少的无意识活动，不能执行指令。吞咽反射、咳嗽反射，瞳孔对光反射等存在或减弱，生命体征较平稳。（4）深昏迷对外界一切刺激均无反应，全身肌肉松弛，自发性运动完全丧失，各种反射均消失，生命体征也发生障碍。对于昏迷患者，特别是颅脑损伤者，发病过程中意识障碍的变化是判断伤情严重程度及预后的重要指标。脑震荡意识短暂丧失又恢复，一般不超过30分钟，如果意识障碍时间延长，则可能有脑挫裂伤。如意识好转后又昏迷，则提示脑受压、颅内血肿可能。2.昏迷量表的使用使用昏迷量表评估意识状态比较简便易行，其中格拉斯格昏迷分级（Glasgowcomascale,GCS）（见表15-1）被世界许多国家采用。该方法是根据患者的睁眼反应、语言反应和运动反应三方面对患者的意识状态进行评分，并以三者的积分表示意识障碍程度。满分15分为正常，14~12分为浅昏迷，11~9分为中昏迷，8分以下为深昏迷，7~4分预后差，3分以下几乎难以存活。表15-1Glasgow昏迷评分表睁眼反应评分言语反应评分运动反应评分能自动睁眼4能对答，定向正确5能按吩咐完成动作6呼之能睁眼3能对答，定向有误4刺痛时能定位5刺痛能睁眼2胡言乱语，不能对答3刺痛时肢体能回缩4不能睁眼1仅能发音，无语言2刺痛时双上肢呈过度屈曲3不能发音1刺痛时四肢呈过度伸展2刺痛时肌肉松弛，无动作1【伴随症状及体征】1.发热、剧烈头痛、昏迷伴脑膜刺激征，可见于脑膜炎、乙型脑炎、中暑等。2.头痛、呕吐、昏迷伴偏瘫，可见于脑出血、蛛网膜下腔出血、脑瘤等。3.体温过低伴昏迷，可见于药物中毒、休克、周围循环衰竭、冻伤等。4.昏迷伴抽搐，见于癫痫、先兆子痫等。【辅助检查】1.常规及生化检查血、尿、便常规检查，血、尿生化检查，动脉血气分析等。2.心电图检查有助于心脏疾病确诊。3.X线、脑血管造影、CT、MRI、检查可确定引起昏迷的神经系统原发病。【诊断】1.脑膜刺激征每一位昏迷患者均应检查脑膜刺激征。如患者存在颈项强直，克氏征、布氏征阳性，说明患者存在脑膜刺激征，可见于各种脑膜炎、脑炎、蛛网膜下腔出血以及小脑扁桃体疝等。2.运动功能有些昏迷患者可能出现一些自主运动，如抓被子或屈伸患肢，随着昏迷深度加深而消失。在昏迷患者中，常见的不自主运动有肌阵挛、扑翼样震颤和癫痫。昏迷患肢瘫痪也是比较常见的，瘫痪侧肢体张力和腱反射可以高于健侧，也可以低于健侧，而深昏迷时，肌肉完全松弛。可见于肝昏迷、尿毒症、中毒等。3.反射昏迷患者若没有局限性的脑部病变，各种生理反射均呈对称性减弱或消失，但深反射也可亢进。昏迷伴有偏瘫时，急性期患侧肢体的深、浅反射减退。单侧病理反射阳性，常提示对侧脑组织存在局灶性病变，如果同时出现双侧的病理反射阳性，表明弥漫性颅内损害或脑干病变。【治疗原则及紧急处理】1.病因治疗应根据病因给予相应治疗，例如：CO中毒应迅速进行高压氧治疗，有机磷农药中毒可用阿托品、解磷定；低血糖则立即静脉注射葡萄糖；颅压高给予甘露醇降低颅内压等。2.对症治疗（1）对昏迷病人取合适体位，给氧，吸痰，保持呼吸道通畅，必要时气管内插管或气管切开，人工辅助通气。（2）纠正休克给予迅速补液扩容和针对病因的治疗。（3）有严重心律失常时进行相应处理。（4）心脏骤停者迅速进行心肺复苏术。（5）外伤者给予包扎、固定。（6）维持水、电解质及酸碱平衡，维持血压，抗感染，给予药物治疗，如给镇静、镇痛、降温、解毒、促进脑细胞代谢和功能恢复的药物等，以降低颅内压、控制脑水肿。3.病情观察密切观察生命体征、意识状态、瞳孔大小及对光反射、角膜反射，准确记录出入液量。4.预防感染注意预防并发症和控制医院感染的发生。