2009中国原发性骨质疏松症指南解析解析

中国《原发性骨质疏松症诊疗指南》解读安徽医科大学第一附属医院内分泌科章秋2000年开始起草和制订《原发性骨质疏松症诊疗指南》2006年5月在中华医学会第四次全国骨质疏松和骨矿盐疾病学术会议上以讨论稿的形式发表2006年9月正式公布21个国家级的《原发性骨质疏松症诊疗指南》3个《糖皮质激素性骨质疏松症诊疗指南》我国的《指南》分成概念、危险因素、临床表现、诊断、预防及治疗5部分。一、骨质疏松基本概念骨质疏松定义的演变1991年首先以会议共识发表1994年世界卫生组织(WHO)定义：OP是一种以骨量低下,骨微结构破坏,导致骨脆性增加,易发生骨折为特征的全身性骨病2001年美国国立卫生研究院(NIH)：提出OP是以骨强度下降、骨折风险增加为特征的骨骼系统疾病，骨强度反映了骨骼的两个主要方面,即骨矿密度和骨质量WHO:2003年发表了骨质疏松症防治蓝皮书正常骨骨质疏松骨是一种以骨量低下,骨微结构破坏,导致骨脆性增加,易发生骨折为特征的全身性骨病骨质疏松症定义(WHO)NIHConsensusDevelopmentPanelonOsteoporosis.JAMA285(2001):785-95*骨强度降低骨脆性增加易骨折骨质疏松症定义(NIH)原发性骨质疏松症：绝经后骨质疏松症（I型）老年型骨质疏松症（II型）特发性骨质疏松症：青少年，病因不明继发性骨质疏松症：由于某些疾病所引起的骨质疏松症的分类(1983年)发生在妇女绝经后15~20年之内骨折特征：在松质骨成分相对较多的部位椎体前臂远端踝部牙齿脱落（颌骨也含有一定量的松质骨）Ⅰ型骨质疏松症(绝经后)发生在70岁后，男女两性骨折特征：既含松质骨又含皮质骨的部位髋部（骨盆、肱骨近端、胫骨近端部位）Ⅱ型骨质疏松症(老年性)不可控制的因素：种族、老龄、女性绝经、母系家族史；可控制的因素：低体重、性激素低下、吸烟、过度饮酒、咖啡及碳酸饮料等、体力活动缺乏、饮食中钙和或维生素D缺乏、有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢药物。二、危险因素低BMD：最佳可计量的骨质疏松性骨折预测因子,是最重要的危险因素脆性骨折史老龄脆性骨折家族史最重要的危险因素三、临床表现1.疼痛2.脊柱变形3.脆性骨折临床前期(BMD阶段)：多数患者常无症状而称为“静型流行病”,也可由于骨转换的加速和骨骼负重耐受力下降,引起负重性疼痛；临床期(脆性骨折发生)：骨折后整个生物力学环境改变,症状相继产生。四、诊断(一)脆性骨折(微小损伤性骨折):在站立的高度之内或无明确外伤下所致骨折。有过脆性骨折临床上即可诊断;（二）BMD测定:是目前诊断OP、预测OP性骨折风险、监测自然病程以及评价药物干预疗效的最佳定量指标。BMD仅能反映大约70%的骨强度。骨折发生的危险与低BMD有关，若同时伴有其他危险因素会增加骨折的危险性。双能X线吸收法(DXA)：公认的诊断金标准。应用BMD评估骨折风险性应结合年龄和前述风险因子以提高其评估价值。可应用于治疗反应的监测；其他骨密度检查方法：根据具体条件也可用于骨质疏松症的诊断参考。1、BMD测定方法建议参照世界卫生组织(W升O)推荐的诊断标准。基于DXA测定：推荐测量部位是腰椎1-4和股骨颈，诊断时要结合临床情况进行分析。DXA骨密度测定值受骨组织退变、损伤、软组织异位钙化和成分变化以及体位差异等影响会产生一定偏差，也受仪器的精确度及操作的规范程度影响。骨密度值低于同性别、同种族健康成人的骨峰值不足1个标准差属正常;降低1~2.5个标准差之间为骨量低下(骨量减少);降低程度等于和大于2.5个标准差为骨质疏松;骨密度降低程度符合骨质疏松诊断标准同时伴有一处或多处骨折时为严重骨质疏松2、诊断标准女性65岁以上和男性70岁以上，无其它骨质疏松危险因素女性65岁以下和男性70岁以下，有一个或多个骨质疏松危险有脆性骨折史动和脆性骨折家族史的男、女成年人各种原因引起的性激素水平低下的男、女成年人X线摄片已有骨质疏松改变者接受骨质疏松治疗进行疗效监测者有影响骨矿代谢的疾病和药物史3、临床指征(三)骨质疏松症的其它评估(筛查)方法1、定量超声测定法（QUS）：对OP诊断也有参考价值，目前尚无统一的诊断标准在预测骨折的风险性时有类似于DXA的效果经济、方便，更适合用于筛查，尤其适用于孕妇和儿童但监测药物治疗反应尚不能替代对腰椎和骸部骨量(骨矿含量)的直接测定。2、X线摄片骨折：对骨质疏松所致各种骨折进行定性和定位诊断与其他疾病进行鉴别对早期诊断的意义不大腰痛加重、身高明显缩短时，应该进行椎体X线摄片。是临床评估指标之一如果每年下降2cm身高减少4cm应随访胸、腰椎放射摄片,确定有否椎体骨折存在3、身高变化1、鉴别诊断：选择性检测血、尿常规，肝、肾功能，血糖、钙、磷、ALP、血沉、蛋白电泳、性激素、PTH等。除外继发性骨质疏松的可能，重视与骨软化症和甲旁亢等相鉴别2、根据病情的监测、药物选择及疗效观察和鉴别诊断需要，骨代谢和骨转换的指标(包括骨形成和骨吸收指标)。这类指标有助于骨转换的分型、骨丢失速率及老年妇女骨折的风险性评估、病情进展和干预措施的选择和评估。四、实验室检查临床常用检测指标血清钙、磷、25羟维生素D3和l，25双羟维生素D3。骨形成指标:血清碱性磷酸酶(ALP)，骨钙素(OC)、骨源性碱性磷酸酶(BALP)，I型前胶原C端肽（PICP)、N端肽(PINP);骨吸收指标:空腹2小时的尿钙/肌酐比值，或血浆抗酒石酸酸性磷酸酶(TPACP)及I型胶原C端肽(SCTX)，尿吡啶啉(Pyr)和脱氧吡啶啉(dPyr)，尿I型胶原C端肽(UCTX)和N端肽(UNTX)等预防比治疗更为现实和重要。OP是可以预防的。基本措施：调整生活方式和改善环境因素调整生活方式骨健康基本补充剂药物治疗五、预防及治疗预防初级预防：未发生过骨折但有骨质疏松危险因素，或已有骨量减少（-2.5T-1）者，应防止发展为骨质疏松症，预防的最终目的是避免发生第一次骨折。二级预防：已有骨质疏松症（T-2.5）或已发生过骨折，其预防和治疗的最终目的是避免初次骨折和再次骨折CSOBMR指南，20051、调整生活方式富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食适当户外运动戒烟限酒慎用影响骨代谢药物防止跌倒2、骨健康基本补充剂钙剂：减缓骨丢失，改善骨矿化治疗OP时应与其他药物联合使用成人钙摄入量为800mg/d，特殊情况1000mg/d饮食钙供不足需补钙剂老人平均从饮食中获钙约400mg/d钙剂的选择要考虑安全性和有效性2、骨健康基本补充剂维生素D：有利于钙在胃肠道吸收缺乏导致继发性甲旁亢，增加骨吸收，引起或加重OP增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌到风险成人推荐剂量为200IU5μg/d老人为400~800IU10~20μg/d治疗OP时应与其他药物联合使用个体差异和安全性，定期监测血、尿钙，调整剂量（二）药物治疗适应症已有骨质疏松（T=-2.5）或已有过脆性骨折；已有骨量减少（-2.5T-1.0）并伴有骨质疏松危险因素者；治疗骨质疏松药物抑制骨吸收药物促进骨形成药物其它药物双膦酸盐降钙素SERMs雌激素PTH活性维生素D维生素K锶盐中药等1、抗骨吸收药物（1）、双磷酸盐类•有效抑制破骨细胞活性，降低骨转换•增加BMD•预防椎体骨折•预防非椎体骨折服用方法：严格遵照正确的服用方法肠道对其吸收率仅1%~5%空腹以200ml清水服用；服药后至少半小时不能平卧及进食；周期性服用。胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹泻极少数患者发生药物返流或食道溃疡食道炎、活动性胃炎、十二指肠溃疡、返流性食道炎慎用不良反应抑制破骨细胞活性，减少其数量降低骨质疏松性脊柱骨折发生率缓解骨痛,骨质疏松性骨折、骨骼变形或骨肿瘤所致骨痛均有效急性椎体骨折引起疼痛的一线药物（二）、降钙素注射剂多于鼻吸剂注射剂副作用有注射部位红斑(10%)、潮红(35%)和恶心或呕吐(40%)过敏反应较罕见,亦有稀释药剂作皮肤过敏试验,但缺乏标准操作规范鼻吸剂副作用大多数较微,如小量鼻出血(15%)、各种鼻部不适(15%)和鼻腔溃疡(5%),不至于导致治疗中断不良反应非激素制剂目前被批准用于防治OP仅雷诺昔芬一种有效抑制破骨细胞活性，降低骨转换率至绝经前水平选择性作用于雌激素靶器官，能降低雌激素受体阳性浸润性乳癌发生率，不增加子宫内膜增生及内膜癌危险对血脂有调节作用对更年期症状没有明显的缓解作用（三）、选择性雌激素受体调节剂(SERMs)血管扩张（潮热），围绝经前潮热明显者暂不宜用小腿痛性痉挛轻度增加静脉栓塞危险，有静脉栓塞病史及有血栓倾向者禁用（长期卧床、久坐期间）不良反应仅用于女性抑制骨转换，防止骨丢失降低骨质疏松性骨折的发生危险是防治骨质疏松的有效措施（四）、雌激素类有绝经期症状（潮热）及/或骨质疏松及/或有骨质疏松危险因素绝经早期开始使用，获益大，风险小适应证雌激素依赖性肿瘤患者；原因不明的阴道出血；严重肝肾疾病；近6个月内血栓栓塞性疾病；严重高血压禁忌证有子宫者应用时加孕激素保护子宫内膜治疗强调个体化应用最低有效剂量坚持定期随访和安全监测（乳房和子宫）每年进行利弊评估决定是否继续治疗注意事项2、促进骨形成药物小剂量可促进骨形成，有效治疗绝经后严重骨质疏松增加骨密度，降低椎体及非椎体性骨折发生的风险仅用于严重患者，在专科医生指导下使用治疗时间不宜超过2年定期监测血钙，防止高钙血症发生有骨肉瘤和其他任何肿瘤危险的人群要慎用甲状旁腺素PTH1-343、其他药物（1）、活性维生素D适当剂量能促进骨形成和矿化，抑制骨吸收，增加BMD增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌倒的危险，进而降低骨折风险。老年人更适宜选用活性维生素D，包括a骨化醇和骨化三醇两种，前者在肝功能正常时才有效，后者不受肝、肾功能的影响。在治疗骨质疏松症时，可与其它抗骨质疏松药物联合应用。需定期监测血钙和尿钙水平。骨化三醇剂量为0.25-0.5μg/d,骨化醇为0.25-0.75μg/d。(2)中药:经临床证明有效的中成药亦可按病情选用。(3)植物雌激素:尚无有力的临床证据表明目前的植物雌激素制剂对治疗骨质疏松有效。骨质疏松症预防与治疗从任何时候都不算早从任何时候都不算迟MeunierPJ:Itisnevertooearliertoreducetheriskofosteoporosisandnevertoolatetopreventhipfractures