CCB在高血压治疗(zx)

CCB在高血压治疗中的地位主要内容高血压诊疗现状高血压合理治疗策略长效CCB在高血压治疗中的基础地位“应高度重视高血压患者的靶器官损害的预防和治疗，全面降低心脑血管事件和死亡风险”最大限度降低心血管事件和死亡风险是降压治疗的主要目标ReappraisalofEuropeanguidelinesonhypertensionJ.Hypertens.2009;27:2121–2158.2007ESC/ESH指南2009ESH指南更新版“降压治疗的首要目的是降低高血压患者的心血管事件发病率和死亡率”中国高血压人群的特点老年人占的比例较高合并血脂和/或糖代谢异常的比例较高高钠低钾膳食是发病最主要的危险因素最主要的心血管风险是脑卒中高血压增加心血管病发病和死亡风险*数据为RR；ISH：单纯收缩期高血压；IDH：单纯舒张期高血压；SDH：收缩压/舒张压均高的高血压《中国心血管病报告2008-2009》我国高血压患病率呈增长态势血压管理任重道远5.1%7.7%12.6%18.8%20.0%0%5%10%15%20%19591980199120022010发病率(%)•按2010年我国人口的数量与结构，目前我国约有2亿高血压患者，1/5的成人患有高血压•2010年高血压控制率、治疗率、知晓率有所提高，但血压控制管理仍任重道远控制率治疗率知晓率6.1%10%24.7%40%30.2%50%0%5%10%15%20%25%30%35%40%45%50%中国2002年中国2010年所占比例(%)1.中国高血压防治指南(2009年基层版)2.2010版中国高血压指南中国高血压人群的特点老年人占的比例较高合并血脂和/或糖代谢异常的比例较高高钠低钾膳食是发病最主要的危险因素最主要的心血管风险是脑卒中10.912.4602468101214我国居民膳食结构不尽合理，盐摄入量比较高，每日每人盐摄入量平均达到12克水平全国居民营养与健康状况调查2002年*《中国居民膳食指南(2007版)》推荐农村城市g/d推荐*高钠低钾膳食是中国人群高血压发病最主要的危险因素血压不达标的原因发病机制的多元性肾素－血管紧张素－醛固酮系统(RAAS)盐敏感、体液容量系统交感神经活性等多个方面一种药物往往只能针对其中一种机制进行调整，因而单药治疗效果不佳（治疗反应率仅为40%~60%）治疗依从性差治疗方案不合理利尿剂治疗不充分及高盐摄入引起的容量负荷过重经济及医疗卫生体系问题MesserliFH.AmJHypertens1999;12(8Pt2):86S-90S.2010中国高血压防治指南主要内容高血压诊疗现状高血压合理治疗策略长效CCB的在高血压治疗中的基础地位高血压治疗的合理决策强调总体心血管危险因素评估强调血压达标,降压是硬道理强调个体化治疗血压达标,强调联合治疗2010中国高血压防治指南高血压患者往往同时存在多个心血管危险组分综合防治是必由之路中国高血压防治指南（2010修订版）5.5.5综合干预多种危险因素高血压患者往往同时存在多个心血管病危险组分，包括危险因素，并存靶器官损害，伴发临床疾患。除了针对某一项危险组份进行干预外，更应强调综合干预多种危险组分。综合干预有利于全面控制心血管危险因素，有利于及早预防心血管病。高血压患者综合干预的措施是多方面的，常用有降压、调脂、抗栓治疗。考虑：治疗前血压水平有或无TOD和危险因素低剂量、2药联合2者之间选择单药、低剂量未达到目标血压原药足量换成其他药物低剂量原联合药物足量增加第3种药物、低剂量2~3种药物足量联合2~3种药物足量联合ESH–ESC：高血压治疗流程足量单药TOD=靶器官血压明显升高高/极高心血管风险降低血压目标轻度血压升高低/中度心血管风险常规血压目标TaskForceofESH–ESC.JHypertens2007;25:1105–87Copyright©2007,withpermissionfromLippincottWilliamsandWilkins未达到目标血压CategoryCAGR*CCB:中国人群使用最多的降压药种类Value:millionRMB,4Q0824.8%12.7%23.7%10.6%51.5%CCB40%ARB28%ACEI15%B-blocker9%Diuretics&others8%CCBARBACEIB-blockerDiuretics&others*CAGR=CompoundAnnualGrowthRate,04Q4MAT~08Q4MAT,IMSCHPA力推以二氢吡啶类CCB为基础的降压治疗方案2010版《中国高血压防治指南》我国以往完成的较大样本的降压治疗临床试验多以二氢吡啶类CCB为研究用药，并证实以二氢吡啶类CCB为基础的降压治疗方案可显著降低高血压患者脑卒中风险起始联合－得到众多权威指南推荐指南地位描述JNC72003当患者血压超过正常值20/10mmHg时，应该起始联合治疗ESH/ESC20072-3级高血压患者以及总心血管危险因素为高危或极高危的患者，应该采用起始联合治疗加拿大(CHEP)2009SBP/DBP高于目标20/10mmHg时采用起始联合治疗日本(JSH)2009起始小剂量联合降压适用于：2-3级高血压患者；高危人群，目标血压值较低的1级高血压患者中国2005高血压低剂量两种药物低剂量起始联合是合理的联合治疗的优点对于血压极高或存在器官损害的患者，可避免反复徒劳地摸索有效的单药治疗起始采用两种药物联合治疗可较单药治疗更早降压达标小剂量联合用药更有可能避免足量单药的副反应固定低剂量复方制剂在一片药片上复合了两种药物，服用方便，提高患者的依从性ManciaG,etal.JHypertens.2007;25(6):1105-87.主要内容高血压诊疗现状高血压合理治疗策略长效CCB在高血压治疗中的基础地位以钙通道阻滞剂为基础的联合治疗方案是我国高血压患者的优化降压方案之一2010最新中国高血压指南明确指出：适应症CCB左室肥厚＋肾功能不全±颈动脉增厚＋心绞痛＋心肌梗死后-＃心力衰竭-慢性脑血管病＋糖尿病±心房颤动预防-蛋白尿/微蛋白尿-老年人＋血脂异常±+：适用；-：证据不足或不适用；±：可能适用；＃：对伴心肌梗死病史者可用长效CCB控制高血压；CCB新适应症：左室肥厚，冠状动脉粥样硬化，慢性脑血管病分类适应症钙通道阻滞剂（二氢吡啶类）老年高血压周围血管病单纯收缩期高血压稳定性心绞痛颈动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化表11常用降压药的适应症表12常用降压药种类的临床选择2010版《中国高血压防治指南》2009Meta分析：总体上，CCB与非CCB治疗相比显著降低致死性或非致死性卒中(OR:0.86,P=0.0001),亦比ACEI显著降低卒中事件(OR:0.87,P=0.016)CostanzoP,etal.,JHypertens2009;27:1136-1151优先推荐一般推荐不常规推荐D-CCB+ARB利尿剂+β阻滞剂α阻滞剂+β阻滞剂D-CCB+保钾利尿剂噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂ACEI+β阻滞剂ARB+β阻滞剂ACEI+ARB中枢作用药+β阻滞剂D-CCB+ACEIARB+噻嗪类利尿剂ACEI+噻嗪类利尿剂D-CCB+噻嗪类利尿剂D-CCB+β阻滞剂CCB为基础的治疗方案，是联合治疗的优先推荐表13联合治疗方案推荐参考2010版《中国高血压防治指南》特殊人群优选CCB的推荐老年高血压+我国完成的Syst-China、STONE等临床试验结果均表明钙通道阻滞剂治疗老年人高血压可显著减少脑卒中发生风险。儿童与青少年高血压+ACEI或ARB和CCB在标准剂量下较少发生不良反应，通常作为首选的儿科抗高血压药物妊娠高血压+必要时谨慎使用降压药。口服药物包括β受体阻滞剂或CCB；妊娠期间禁用ACEI或ARB。伴稳定性心绞痛的高血压+如有β受体阻滞剂使用的禁忌证，可代之以二氢吡啶类CCB，尤其长作用的制剂高血压伴肾脏疾病+终末期肾病的降压治疗：未透析者一般不用ACEI或ARB,及噻嗪类利尿剂；可用CCB、袢利尿剂等降压治疗CCB是多种特殊人群的优先推荐2010版《中国高血压防治指南》美化图表新指南—高血压合并CKD，CCB地位显著提升高血压合并CKD患者，如不能达标可加用长效CCB。若肾功能显著受损如血肌酐水平3mg/dl，或肾小球滤过率30ml/min或有大量蛋白尿，此时应首选二氢吡啶类CCB肌酐2mg/dl，用袢利尿剂2010版2005版VS高血压合并ESRD：首选CCB透析患者应密切监测血钾和肌酐水平，血肌酐水平3mg/dl时首选CCBESRD未透析者一般不用ACEI或ARB，以及噻嗪类利尿剂；可用CCB、袢利尿剂等降压治疗高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键高钠、低钾膳食是我国大多数高血压患者发病的主要危险因素之一CCB符合中国高血压人群的特点的选择2010版《中国高血压防治指南》为什么CCB在指南中具有如此重要地位？患者的获益来自血压的降低CCB具有卓越的降压效果血压的降低带来全面的器官保护新指南再次强调：降压是减少事件的最主要原因不论诊室血压、动态血压或家庭血压，血压水平与脑卒中、冠心病事件的风险均呈连续、独立、直接正相关降低血压是降压药物减少心脑血管事件的最主要原因二氢吡啶类CCB适用人群最广泛药物种类适应症禁忌证绝对禁忌证相对禁忌证噻嗪类利尿剂单纯收缩期高血压、心衰、黑人高血压痛风代谢综合征、糖耐量异常、妊娠β-受体阻滞剂心绞痛、心梗后、快速性心率失常哮喘、房室传导阻滞(2度或3度)外周动脉疾病、代谢综合征、糖耐量异常、运动员和体力活动较多的患者、慢性阻塞性肺病二氢吡啶类CCB单纯收缩期高血压、心绞痛、左室肥厚、颈动脉/冠状动脉粥样硬化、妊娠、黑人高血压无快速型心律失常、心衰ACEI心衰、左室功能不全、心梗后、非糖尿病性肾病、左室肥厚妊娠、血管神经性水肿、高钾血症、双侧肾动脉狭窄ARB心衰、心梗后、糖尿病性肾病、左室肥厚妊娠、高钾血症、双侧肾动脉狭窄α-受体阻滞剂前列腺增生，高血脂体位性低血压充血性心衰二氢吡啶类CCB在降压治疗中的优势♦降压效果强，尤其东方人显著♦高钠摄入不影响降压疗效♦可与其它各种类型降压药物联合，明显增强降压作用♦长期血压控制能力和服药依从性较好♦已明确的适应症:老年高血压；单纯收缩期高血压；高血压伴心绞痛、冠心病、周围血管疾病；妊娠高血压♦可安全应用于心衰患者、肾功能受损患者♦没有任何绝对禁忌症，不影响血脂、血糖等代谢Steven,etal.AJH2000;13:1180–1188*血压变化=药物治疗4周后血压-药物治疗前血压-14.9-10.1-7.6-4.8-16-14-12-10-8-6-4-20收缩压舒张压高钠饮食低钠饮食＊P＜0.05vs.低盐饮食＊＊血压变化*(mmHg)CCB有效降低血压降压作用不受高盐饮食影响•双盲、多中心研究,入选1916名高血压患者，给予CCB治疗3周•观察药物在高钠饮食阶段以及低盐饮食阶段的降压效果血压波动性是冠脉事件强有力的预测因素ASCOT-BPLA研究显示：随着血压波动性的逐渐增加，冠脉事件逐渐增加血压波动性是卒中的重要预测因素ASCOT-BPLA研究显示：随着血压波动性的增加，卒中风险逐渐增大老年高血压的特点白大衣高血压增多假性高血压增多收缩压增高脉压增大血压波动大，血压昼夜节律异常老年人血压波动大，影响治疗效果，血压急剧波动时，可显著增加心血管事件的危险老年高血压，中国高血压防治指南2010老年高血压波动性大的原因•大动脉僵硬度增加•动脉粥样硬化•血压调节中枢功能减退•心理因素•……老年高血压应同时关注平稳老年高血压理想降压药的首要条件有效平稳哪种药物有效降压同时可以改善血压波动BBCCBNDCCBACEIDDDD:利尿剂；AB：α-受体阻滞剂CCBND：非二氢吡啶钙通道阻滞剂CCB:钙通道阻滞剂；BB:β-受体阻滞剂ARB:血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；ACEI:血