外科营养

第五章第二节外科患者的营养支持P103营养不良的发生率营养不良常见于急、慢性病；10%家庭慢性病人营养不良；30-60%住院病人营养不良:Elderly50%Respiratorydisease45%Inflammatoryboweldisease80%Malignanttumors85%临床营养概念的发展1970~1974人工胃肠(Artificialgut)美国Scribner和法国Solassol提出1975静脉高营养胃肠外营养1985肠外、肠內营养支持1998免疫营养治疗ESPEN提出。肠外营养支持肠外营养(PN)是指通过静脉途径给与适量的碳水化合物、氨基酸、脂肪、电解质、维生素和微量元素，以达到营养支持的一种方法。使病人在不进食的情况下仍能维持其营养状况，减少体内蛋白质的消耗，促使创伤愈合，机体康复肠内营养支持肠内营养（EN）系指经口或喂养管提供维持人体正常代谢所需的营养素的一种方法。较之肠外营养，肠内营养的优点除体现在营养素的吸收、利用更符合生理、给药方便、费用低廉外，还有助维持肠粘膜结构和屏障功能的完整性。正因如此，“只要胃肠道有功能，就利用它”已成为临床医师的共识。免疫营养治疗概念：在危重病人营养补充中，添加具有免疫增强作用的特殊营养素。目的：保持或增强危重病人的免疫功能；改善预后：增加组织灌注，促进愈合，降低创伤后机体炎症反应；缩短住院时间。免疫营养素氨基酸：精氨酸(L-Arginine)谷氨酰胺(Glutamine)多不饱和脂肪酸(FUDA)核苷酸(DietaryNucleotides)作用：增强免疫、促进伤口愈合、抗炎症禁食时机体代谢的改变正常成人一般每日约需能量1800kcal,由食物供给。禁食时，机体的代谢虽有降低，但仍需消耗能量。此时，机体只能动用自身的营养储备。但体内碳水化物的储存很有限(肝糖原约200g，肌糖原约300g)，蛋白质在体内都和一定的机能结构相联系，没有单纯作为能源储备的机体蛋白。禁食时机体代谢的改变由于脑组织、神经组织、红细胞和肾髓质所需的能量几乎都需由葡萄糖供应。禁食24小时后，肝糖原即被耗尽，而肌糖原仅能被肌肉本身所利用。于是，体内葡萄糖的来源转由体内蛋白质的糖异生所供给，每日约需耗损蛋白质75g。因此，在最初几日内，每日尿内排出氮714~1071mmol(10~15g)。禁食时机体代谢的改变脂肪虽是机体最大的能源储备，但机体需要一个过程才能利用脂肪供能。故禁食时间延长后，脑组织等逐渐适应于氧化酮体以代替葡萄糖作为能量的来源。蛋白质的糖异生减少，从而降低了氮的耗损，故每日尿内氮的排出可减至214~286mmol(3~4g)。体内蛋白质的消耗将对机体的功能和结构带来影响，20%的机体蛋白质丢失可导致呼吸和肌肉功能急速下降；机体丢失蛋白质50%、脂肪95%，是危及生命的标志。禁食时机体代谢的改变在禁食的早期，如果每日从静脉给予葡萄糖100g，虽然供给的热量很有限，仅375kcal，但能够明显地减少蛋白质的糖异生，起到节省蛋白质的作用，使每日尿氮的排出减至143~357mmol(2~5g)，而不是10~15g。补给葡萄糖还能防止脂肪代谢所产生的酮症。创伤或感染时机体代谢的改变机体对创伤、手术或感染的代谢反应与机体对禁食的代谢反应不同，表现为高代谢和分解代谢。其程度与创伤和感染的严重程度成正比。此时，机体能量消耗增加，胰岛素反应不足，处理葡萄糖的能力降低，补充外源性葡萄糖对体蛋白的节省作用不如禁食时明显。体内蛋白质分解加速，尿氮增加；脂肪动用加快；体重减轻。创伤后或严重感染时，能量需求可增加100%~200%。创伤或感染时机体代谢的改变危重症时细胞因子产生增加(IL-1、IL-2、IL-6、IL-8、TNF)谷氨酰胺作为能源被内脏器官优先利用肌肉蛋白质及细胞结构蛋白分解加速交感神经高度兴奋(儿茶酚胺大量释放)促分解代谢激素合成激素(糖皮质激素、胰高糖素、甲状腺素)高分解代谢状态(体温增加，分解代谢合成代谢)创伤、感染糖原分解加速糖异生增强糖利用减少脂肪动员加速游离脂肪酸氧化、周转增加营养状态的评定病史、查体、疾病状况人体测量：体重、体质指数（BMI）、臂围、皮皱厚度功能检测：握力、呼吸功能、免疫功能实验室检查：血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白、氮平衡体液平衡营养状态的评定轻度营养不良判定目前仍有一定的困难。白蛋白的半衰期长，不能及时反映病人的营养状况。转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、甲状腺素结合前白蛋白等短半衰期蛋白的测量尚未普及。因此，一般仍赖病史、体格检查和某些测试方法。患者在发病前和发病后进食减少，有腹泻、厌食或呕吐，有消化道慢性出血等，都可导致营养不良。贫血和水肿常是营养不良的表现。营养状态的评定有些病人虽有明显的营养不良，但可无水肿出现。无水肿者，与标准身长、体重表比较，病人的体重较标准体重低15%以上，表示营养不良。血浆蛋白测定结果，白蛋白低于35g/L表示营养不良，低于21g/L为重度营养不良。免疫皮肤试验阴性提示重度营养不良。肠外营养（PN）通过消化道以外的途径（主要是静脉）为病人提供充分的能量及全面营养物质外周静脉到中心静脉（PICC）PN≤2W1.贵要静脉2.头静脉中心静脉PN＞2W1.经颈外静脉2.经颈内静脉3.经锁骨下静脉经贵要静脉到中心静脉经头静脉到中心静脉颈内静脉经锁骨下静脉肠外营养的适应证基本适应症：胃肠道功能障碍或衰竭患者1.胃肠道梗阻：贲门癌，幽门梗阻，高位肠梗阻2.胃肠道吸收面积不足：胃肠瘘，短肠综合征3.肠道广泛炎症性疾病(IBD)4.放疗和大剂量化疗5.重度分解代谢的病人，不论病人原来是否有营养不良，胃肠功能在5-7天内不能恢复者，如50%烧伤、多发性创伤、大手术、脓毒症等肠外营养物质肠外营养液中的七大营养物质：碳水化合物脂肪乳剂氨基酸维生素微量元素电解质水糖（Glucose）是机体多数细胞燃料：中枢/周围神经系统红细胞肾髓质愈合组织脂肪乳剂（Lipids）提供能量和必需脂肪酸：营养支持的能源物质主要是葡萄糖和脂肪乳剂，目前普遍主张采用双能源物质，葡萄糖与脂肪乳剂在非蛋白热量中的比例为70%～50%∶30%～50%-减少高血糖和糖尿的发生率-保护肝功能,减少过多的糖原在肝脏中的沉积-降低气道应激糖氧化CO2增加肺负荷MCT:C6-C12LCT:C14ormore氨基酸（AA）提供蛋白质合成底物：-减少分解代谢Diminishedcatabolism-增强激素功能、加快组织修复Improvedhormonalfunctionandtissuerepair-防止肌蛋白减少引起的瘦体重Preservedleanbodymass必需AA（8种）“携一两本淡色书来”支链AA（缬、异亮、亮）：唯一能在肝外代谢的AA谷氨酰胺可保护胃肠道屏障、预防肠源性感染维生素/d脂溶性维生素：VitA2500IUVitD100IUVitE10mgVitK110mg水溶性维生素：VitB13mgVitB23.6mgVitB64mgVitB125ug泛酸15mg菸酰胺40mg叶酸400ugVitC500mg微量元素/d铜0.3mg碘0.12mg锌2.9mg锰0.7mg铬0.02mg硒0.118mg铁1.0mg水和电解质能量需要量25-30kcal/kg/d，按每1kcal/kg/d给水量1-1.5ml计算电解质（肠外营养成人平均日需量;尿量:1000-1500ml/d)钠100-120mmol钾60-80mmol镁8-12mmol钙5-10mmol氯100-120mmol磷15mmol全营养混合液全合一肠外营养袋(AllInOne)：全合一优于多瓶串输肠外营养支持的并发症1.机械性并发症：穿刺损伤、栓塞、静脉炎、导管异位2.感染性并发症：导管感染、营养液污染3.代谢性并发症：高血糖和低血糖、非酮性高渗性昏迷、脂肪肝4.其它并发症：瘀胆、肠内细菌毒素移位等肠内营养适应症原则：Ifthegutworks,useit当胃肠道功能允许时，应首选肠内营养。基本适应症：有一定胃肠道功能患者：1.经口摄食不能、不足或禁忌；2.胃肠道疾病：短肠，瘘，炎性肠病，胰病；3.其它:结肠手术、肝肾衰竭肠内营养的分类与选择均衡、不均衡、特殊的肠内营养均衡的肠内营养1.非要素肠内营养(肠道功能正常)⑴匀浆肠内营养天然食品，价格低廉⑵整蛋白为氮源的肠内营养安素2.要素肠内营养(肠功能不全或障碍)⑴水解蛋白为氮源的肠内营养⑵氨基酸为氮源基础的肠内营养不均衡的肠内营养----组件式肠内营养1.糖类组件(Carbohydratemodules)2.蛋白质组件(Proteinmodules)3.脂肪组件(Fatmodules)4.维生素及矿物质组件(Vitamine&mineralmodules)特殊的肠内营养1.肝功能衰竭用肠内营养：BCAA含量高，苯丙、蛋AA含量低。2.肾功能衰竭用肠内营养：8种必需氨基酸及组氨酸，利用体内分解的尿素氮合成非必需AA。3.先天性代谢缺陷病用肠内营养：低BCAA；无苯丙氨酸；无组氨酸。肠内营养的输注途径1.经口或鼻胃途径2.经鼻十二指肠3.经鼻空肠4.胃造瘘5.空肠造瘘6.经皮内窥镜下胃造瘘开腹手术后的造瘘空肠穿刺置管造瘘导入式肠造口术a.内含兀固定器的针穿刺入肠腔中b.肠壁由兀固定器固定于腹壁后，导引线由穿刺针管进入肠腔c.附有外壳的穿刺钻经导引线导入肠腔中d.拔出穿刺钻后Foleg导管由穿刺钻外壳中放入肠腔e.撑开Foleg导管气球加上体表固定器，完成手术经皮内窥镜下胃造瘘（拉曳式）拉曳式胃造口术拖曳线由穿刺针经体表送入胃腔，再以内视镜经食道拉出体外拖曳线与胃造瘘管连接并打结拖曳线由体表方向拉出体外，将胃造管管拉出导入式胃造口术方法同导入式样肠造口术肠内营养的输注方法(1)一次投给：此法主要用于胃内营养喂养。(2)间歇输注：依靠重力或输液泵缓缓滴注(30ml/min)，每次持续30-60分钟，每次250-500ml，每日4-6次。(3)连续输注：滴注一般为每日16-24小时连续均速滴注，也有人采用夜间滴注法。肠内营养支持的并发症1.机械性并发症1)置管失败、错位、脱出2)导管阻塞/梗阻3)咽喉/胃肠道粘膜机械性损害2.感染性并发症3.胃肠道并发症1)恶心、呕吐、胃潴留2)腹胀、绞痛、腹泻3)便秘4.代谢性并发症外科营养原则总原则对病人无害充足的蛋白质较热量的摄入更重要尽可能经胃肠道进食，即使很小量，也可为胃肠道粘膜提供底物