血管性痴呆――宣武贾建平

贾建平首都医科大学宣武医院神经科Email:[e-mail]血管性痴呆一、历史回顾•1594年，JasodePratis所著第一部神经病学教科书，记载了包括痴呆在内的记忆损害。•1692年，Willis首先认识到卒中后出现的痴呆。Willis一、历史回顾•1894年，OttoBinswanger报道第一例Binswanger病例。•1896年，在EmilKraepelin的精神病学中，第一次将动脉硬化性脑损害与老年性痴呆和梅毒性精神错乱导致的麻痹性痴呆区分开来。OttoBinswanger一、历史回顾•1962年，Olszewski回顾Bingswangs原始报道，提出了“皮质下动脉硬化性脑病”病名。•1974年，Hachinski提出“多发性梗塞痴呆”,用以描述脑血管病后的认知功能损害.此后一度成为VD代名词。Olszewski一、历史回顾•影像学的发展,发现脑出血、单个战略部位脑梗塞可导致痴呆。•1992年，ADDTC痴呆标准中，VD作为独立病名进行分类.•1993年,NINDS-AIREN诊断标准中规定VD定义及诊断内容.二、流行病学在70岁以上的老年人中，每年VD的新发病例约为6～12‰。在加拿大老年人与健康的研究中（CanadianStudyofHealthandAging,CSHA），65岁以上的老年人中VD的年发病率为2.5～3.8‰。发病率随年龄增加而升高，在两种性别间无差异。全球各地区VD患病率比例EuropAD61%VD28%Other11%ADVDOtherAsiaAD47%VD38%Other15%NorthAmericaAD64%VD29%Other7%AfricaAD61%VD28%Other11%FratiglioniL,DeRonchiD,Aguero-TorresH.Worldwideprevalenceandincidenceofdementia.DrugsAging.1999;15:367-75.三、VD危险因素老龄卒中白质损害脑萎缩高血压糖尿病心肌梗死教育遗传VDriskfactors老龄•年龄是VD独立的危险因素之一。•统计表明70-79岁老人VD患病率为2.2%,随年龄的增长，发病率逐渐升高，以80－95岁以上高达48％。•Ley等认为大于60岁的人群中，年龄每增长5岁，痴呆的患病率增加1倍。LeysD,PasquierL.Epidemiologyofvasculardementiaameta-analysis.Haemostasis.1998;28:134-150.•卒中患者发生痴呆的危险是未发生卒中的5.8倍。•卒中后痴呆发生率为26％（66／251）。•卒中后痴呆正在引起关注。BarabRaqual,MartinezEspinosa.Poststrokedementia:clinicalfeaturersandriskfactors.Stroke.2000;31(7):1494-1501.探讨基因学发病机制、提供新策略Notch3ApoE影响神经发育和脂质代谢Vasculardementia基因突变使Notch信号通路中断加重脑损伤血管平滑肌细胞分化异常遗传因素四、VD的病因和发病机制基础原因•高血压•动脉粥样硬化•糖尿病•高脂血症•血管炎•胶原血管病直接原因•脑梗死•脑出血•缺血性白质损害如Bingswangs病•遗传性脑血管病如CADASIL•脑血管内淋巴瘤•脑供血动脉慢性狭窄或闭塞VD的病理机制•缺血性脑血管病直接导致脑组织结构破坏，神经细胞缺失。•各种血管病变引起脑内与认知、记忆相关的神经细胞的缺血、缺氧。•高血压、动脉硬化、高脂血症等病因造成血管变性，致使血管结构和功能受损。VD分子病理机制脑组织缺血缺氧后引发四种级联反应导致神经细胞损伤五、VD的临床症状（一）有确定的脑血管病及其相应的症状和体征1.脑血管病病史2.脑血管病后遗症状3.脑影像改变（二）有确定的痴呆症状1.认知和非认知障碍，行为改变，和总体智能受损2.符合痴呆的诊断标准(ICD-10,DSM-Ⅳ-R)(三)痴呆与脑血管病相关1.痴呆由脑血管病引起2.痴呆发生于脑血管病后一段时间内3.痴呆症状持续足够一定的时间长度四、具体的临床症状1.记忆力障碍近记忆力障碍更为明显2.计算力下降3.阅读理解能力下降4.语言障碍5.视空间障碍时间定向障碍地点定向障碍人物定向力障碍6.归纳能力下降7.日常生活能力下降8.失认和失用9.精神行为改变10.运动症状五、VD临床分型•多发梗塞性痴呆•战略性梗塞性痴呆•丘脑性痴呆•分水岭区梗塞性痴呆•皮质下动脉硬化性脑病•出血性痴呆•伴皮质下梗塞和白质脑病的脑常染色体显性动脉病依据不同的病因VaD分为如下几种部分VD亚型临床特点多发生在前额叶执行功能和思维受损，计划、组织、分析能力下降抑郁、人格改变和情绪波动很常见起病缓慢呈断续式，有时很隐匿皮质下动脉硬化性脑病部分VD亚型临床特点战略性梗塞性痴呆梗塞的部位发生在海马、左顶叶皮质、丘脑、尾状核、杏仁核、乳头体、角回患者可出现严重的记忆功能损伤、意识错乱或意识水平的波动其它明显的临床症状包括淡漠、缺乏主动性和忍耐力、发音困难等部分VD亚型临床特点多发梗死性痴呆感觉运动改变认知损害和失语高级意向如制定目标、主动性、计划和组织能力等受损抽象思维受损病程呈阶梯式六、VD检查方法•神经心理学检查•实验室检查：血液、脑脊液ApoE、Nortch3•影像学检查结构影像学检查：CT、MRI功能影像学检查：SPECT、PET•病理学检查VD结构影像学特点CT:VD的脑萎缩以脑室系统不对称扩大为突出特点，皮层萎缩相对较轻。明显的白质低密度影伴局灶性梗塞也是VD特点。CT影像图片CT示：左额叶脑梗塞后脑萎缩VD结构影像学特点•敏感性高较CT更容易发现小的梗塞灶，是诊断伴有皮层下缺血性血管病痴呆的首选解剖影像学方法。•探讨白质高信号、梗塞灶、脑萎缩与认知功能损害间关系是VD影像MRI研究中的重要内容。MRIVD的MRIMRIT1加权示左半球大部分萎缩,脑室扩大MRIT1加权示海马萎缩VD的MRI研究进展•研究提示梗塞部位、大小、及脑萎缩、白质改变均与VD发病相关。与VD关系密切的顺序为：T2像左半球白质改变的面积、侧脑室面积、右半球白质病变面积，左顶叶梗塞面积、和脑梗塞总面积。•白质高信号体积大于或等于颅内体积2％，提示有引发VD的可能。•胼胝体萎缩（尤其膝部）是VD一个重要的提示指标。•胼胝体面积较脑白质病变面积更有病理意义。VD病变功能影像学•功能性影像学检查方法SPECT、PET。•局部脑血流显像在梗塞发病时即可显示，CT显示梗塞灶需24h,MRI需6h.•功能影像的检查手段较结构性影像学检查对痴呆的早期病理观察更具优势。VD病变功能影像学特点多呈不对称性多发性脑血流减低或缺损。可涉及到两侧大脑半球灰质、白质及基底节范围一般大于CT、MRI所示范围。SPECT、PETVD病变功能影像学特点SPECT显示范围大于CT、MRI所示范围VD病变功能影像学特点SPECT示VDSPECT示ADVD为不对称性多发性脑血流减少或缺损,AD为对称性改变VD病变功能影像学特点伴有角回综合征VaD，SPECT示左颞顶叶脑血流减少VD病理学（大体）图片皮质陈旧性梗塞灶VD病理学（大体）图片基底节区多发性腔隙性梗塞灶VD病理学（组织染色）图片小动脉壁内纤维素样增生，周围伴有微囊性变性白质处小动脉粥样硬化改变VD病理学（组织染色）图片颞叶皮质处动脉透明样变VD病理学（组织染色）图片透明样血管周围反应性星形胶质细胞增生VD病理学（组织染色）图片白质深层髓鞘和轴突丢失VD病理学（组织染色）图片枕叶皮质内血管周围淀粉样物质枕叶皮质的核心淀粉样斑块VD病理学（组织染色）图片β/A4强阳性淀粉样动脉VD病理学（组织染色）图片颞叶皮质弥漫性β/A4阳性淀粉样斑块VD病理学（组织染色）图片枕叶皮质β/A4阳性淀粉样动脉七、VD临床诊断诊断要素痴呆表现脑血管病依据除外其他痴呆的病因1.VD临床诊断步骤临床检查影像学检查神经心理学行为学评价病史、体格检查CT、MRI、SPECT、EEG各种量表VD诊断VD临床诊断标准DSM-IVICD-10NINDS-AIRENADDTCVD临床诊断标准评价NINDS-AIRENDSM-ⅣADDTCICD-10临床诊断临床观察国内外尚无统一的VaD临床诊断标准，现有标准均有局限性。VD临床诊断具有痴呆：有记忆和两个以上认知功能缺损（定向、注意、语言、视空间功能、运用、运动自控、行为），影响了日常生活。具有脑血管病：中风伴有局灶体征，以及相关的影像学证据。上述两者相关联，并具有以下一个或两个特点：a痴呆发生于中风后的3个月内；b认知功能突然恶化，或呈波动性、渐进性发展。很可能VD诊断标准VD临床诊断•存在痴呆，伴有脑血管病局灶体征，但影像学缺乏证据；或缺乏痴呆与中风的确切关系；或隐袭起病，病程平稳或好转。可能VD诊断标准VD临床诊断•符合很可能VD的临床诊断标准；•尸检具有病理学证据；•不存在与其年龄不符的神经原纤维缠结和老年斑；•可排除其他病因导致的痴呆。很可能VD诊断标准VD鉴别诊断主要是和AD鉴别；其次：引起痴呆的其他疾病八、VD的治疗•控制脑血管疾病及其危险因素•改善认知功能•对症治疗行为精神症状治疗原则VD治疗VD脑血管病及危险因素改善认知抗高血压抗凝降血糖降血脂作用于神经递质改善脑组织代谢脑循环促进剂抗氧化剂神经保护剂行为精神抗抑郁镇静胆碱脂梅抑制剂如安理申也可应用于VD由血管性痴呆引申的几个问题？血管性痴呆诊断的临床局限性VD不能包括以下情况：有卒中史但其认知障碍不到痴呆程度没有卒中史的慢性脑血管病如皮质下白质缺血和腔隙性梗塞引起的认知障碍或痴呆脑血管病危险因素如高血压和糖尿病等引起的认知障碍由此可见，单纯应用血管性痴呆这一病名难以满足上述临床现象的存在。最近写了四篇文章：1.中国脑血管病杂志重视血管性认知障碍的标准建立和临床研究2.中华神经科杂志重视血管性认知障碍的早期诊断和干预3.中华老年医学杂志血管性认知障碍提出的临床意义4.中华医学杂志重视卒中后痴呆的研究一、血管性认知障碍（Vascularcognitiveimpairment）•VCI的提出使许多血管因素或血管疾病引起的各种水平的认知障碍和痴呆得到了合理的临床命名和分类。•VCI的提出使不到痴呆程度的认知障碍得到诊断，便于早期干预。1995年Hachinski和Bowler提出血管性认知障碍概念。HachinskiBowlerVCI的概念和含义：由脑血管病危险因素、明显或不明显的脑血管病（包括遗传性脑血管病）引起的从轻度认知障碍到痴呆的一大类综合征VCI的分类散发性VCI包括：白质损害、腔隙性梗塞、大面积梗塞或出血等。遗传性VCI包括:伴有皮质下梗塞和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病（CADASIL）和脑淀粉样血管病等。1、按有无遗传因素分为：散发性和遗传性VCI2、按病因分:缺血性和出血性VCI。3、按影象变化分:伴影像变化的或不伴影像变化的VCI。4、按种类分：(1)卒中后痴呆或认知障碍。(2)血管性痴呆：1)多发脑梗塞性痴呆2)重要部位梗塞性痴呆3)皮质下缺血性血管病性痴呆4)低灌注性痴呆5)脑出血性痴呆6)特殊动脉疾病引起的痴呆(3)AD与VD的混合型(4)遗传血管病性痴呆1)伴有皮质下梗塞和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病（CADASIL)。2)脑淀粉样血管病。5、按病情程度分：有轻、中和重度VCI•轻度血管性认知障碍。•中度和重度血管性认知障碍。卒中后轻度认知功能损害VDVCI临床综合征无脑卒中史慢性脑血管病认知障碍脑血管病危险因素促使认知障碍遗传性脑血管病痴呆临床意义在于补充VD所不能包括的方面VCI内容及与VD间关系二、卒中后痴呆卒中后痴呆与VD•卒中后痴呆（Post-strokedementia)指卒中后三个月内出现的包括血管源性、变性性或血管源性、变性