妇产科学――妊娠生理

第四章妊娠生理Physiologyofpregnancy教学时数：1学时教学目的熟悉⒈胎盘的形成及其功能⒉妊娠期母体的变化特点掌握⒈受精及受精卵发育、输送与着床的经过及有关概念⒉妊娠期母体生殖系统的变化特点了解1.胎儿发育特征与生理特点2.胎儿其他附属物的构成及其功能妊娠的定义妊娠（pregnancy）——胚胎和胎儿在母体发育成长过程妊娠开始——成熟卵子受精妊娠终止——胎儿及其附属物自母体排出妊娠全过程——平均38周（生理过程）第一节受精及受精卵发育、输送与着床卵子在输卵管输卵管伞端摄卵排卵精子进入宫颈精子获能（宫腔或输卵管腔）精子在输卵管受精完成（24h±）透明带反应受精过程（排卵后12h内）精子与卵子相遇壶腹部与峡部连接处精子获能（spermcapacitation）精子经宫颈管进入宫腔及输卵管精子获能：指精子顶体表面糖蛋白被生殖道分泌物中α、β淀粉酶降解，顶体膜结构发生变化，降低顶体膜稳定性，需时7小时受精定义：男女成熟的生殖细胞（精子和卵子）的结合过程称为受精受精部位—通常在输卵管壶腹部顶体反应透明带反应卵子受精（fertilizationofovum）发生在排卵后12小时内整个受精过程约需24小时顶体反应（acrosomereaction）精子与卵子相遇→精子头部顶体外膜与精细胞膜顶端破裂→形成小孔释放出顶体酶→溶解卵子外围放射冠和透明带的过程，称顶体反应透明带反应（zonareaction）借助酶作用，精子穿过放射冠和透明带，发生顶体反应的精子与次级卵母细胞融合精子头部与卵子表面接触时，卵子细胞质内的皮质颗粒释放溶酶体酶，引起透明带结构改变，阻止其他精子进入透明带——保证人类单精子受精受精过程视频来源：NationalGeographicChannel受精全过程获能精子穿过次级卵母细胞透明带----受精开始精子外膜与卵子胞膜接触并融合，精子进入卵子内卵子形成卵原核与精原核融合，核膜消失，染色体相互混合形成二倍体的受精卵（zygote）----完成受精受精卵输送过程借助输卵管蠕动和输卵管上皮纤毛推动，受精卵向宫腔方向移动受精30小时形成分裂球（cleavage）受精50小时为8细胞阶段受精72小时为16细胞——桑葚胚（morula）早期胚泡（earlyblastocyst）形成受精卵着床过程受精第4日早期胚泡进入宫腔受精第5～6日早期胚泡透明带消失继续分裂发育，晚期胚泡形成受精第6～7日逐渐埋入并被子宫内膜覆盖—称为受精卵着床，也称为受精卵植入定位（apposition)受精卵着床三过程（implantation）晚期胚泡植入子宫内膜的过程粘附（adhesion）穿透（penetration）定位（apposition）：着床前透明带消失，晚期胚泡以内细胞团端接触子宫内膜•粘附（adhesion）：晚期胚泡粘附在子宫内膜后，滋养细胞外层为合体滋养细胞层，内层为细胞滋养细胞层•穿透（penetration）：合体滋养细胞分泌蛋白溶解酶，溶解子宫内膜细胞、间质及血管，完全埋入子宫内膜中且被内膜覆盖受精卵着床必须具备的条件透明带消失胚泡细胞滋养细胞分化出合体滋养细胞胚泡和子宫内膜同步发育且功能协调孕妇体内有足够数量的孕酮，子宫有敏感期允许受精卵着床透明带局部溶解形成漏孔，使晚期囊胚孵出透明带继续发育，并分化出合体滋养细胞第二节胚胎、胎儿发育特点及胎儿生理特点n4周为一个孕龄单位n妊娠10周（受精后8周）内的人胚称为胚胎，是其主要器官结构分化、形成的时期n自妊娠11周（受精第9周）起称为胎儿，是生长、成熟时期部分概念一、胚胎、胎儿发育特征4周末：可辨认出胚盘与体蒂8周末：胚胎初具人形，B型超声见心脏搏动12周末：胎儿身长9cm，体重14g16周末：胎儿身长16cm，体重110g可确认胎儿性别，经产妇能自觉胎动20周末：胎儿身长25cm，体重320g经孕妇腹壁可听到胎心音一、胚胎、胎儿发育特征24周末：胎儿身长30cm，体重630g28周末：胎儿身长35cm，体重1000g32周末：胎儿身长40cm，体重约1700g出生后注意护理能存活36周末：胎儿身长45cm，体重2500g，出生后能啼哭及吸吮，生活力良好40周末：胎儿身长50cm，体重3400g，出生后哭声响亮，吸吮能力强二、胎儿生理特点•循环系统•血液系统：•呼吸系统：母儿血液在胎盘进行气体交换；肺表面活性物质决定肺成熟度，与新生儿生存能力相关•消化系统:妊娠16周胃肠功能基本建立。胆绿素降解产物使胎粪黑绿色•泌尿系统：妊娠11～14周胎儿肾有排尿功能。胎儿排尿参与羊水循环•内分泌系统：胎儿肾上腺皮质能产生大量甾体激素，与胎儿肝、胎盘、母体共同完成雌三醇的合成。•生殖系统及性腺分化发育胎儿循环系统解剖学特点脐静脉一条，生后闭锁为肝圆韧带脐动脉两条，生后闭锁与相连的闭锁腹下动脉成为腹下韧带卵圆孔生后开始关闭，生后6月完全闭锁胎儿血循环特点心房间隔–卵圆孔开放；主、肺动脉之间—动脉导管开放;脐静脉与下腔静脉之间—静脉导管开放---上述解剖特点决定：胎儿体内无纯动脉血，均为动、静脉混合血血流由脐静脉→胎儿循环→脐动脉：其血流优先保障胎儿心、脑、肝及上肢血供。注入肺及身体下半部的血液，含氧量及营养较少胎儿血液系统红细胞生成：卵黄囊（受精后3周）--肝（妊娠10周）--骨髓、脾--骨髓造血为主（足月）白细胞生成：血循环中妊娠8周后出现--足月时可高达15-20*109/L生殖系统及性腺分化发育男性胎儿睾丸于妊娠第9周开始分化发育，睾丸于妊娠32周降至阴囊内女性胎儿卵巢于妊娠11～12周开始分化发育妊娠16周，睾丸开始下降，外生殖器已发生完全，据此可辨认胎儿性别妊娠32周，睾丸已降入阴囊第三节胎儿附属物的形成及其功能胎儿附属物指胎儿以外的组织，包括：•胎盘•胎膜•脐带•羊水一、胎盘placenta构成：l羊膜l叶状绒毛膜l底蜕膜羊膜l构成胎盘的胎儿部分，是胎盘最内层l附着在绒毛膜板表面l半透膜薄膜l光滑l无血管、神经及淋巴l有一定弹性叶状绒毛膜每个绒毛干中均有脐动脉和脐带静脉胎儿血液以每分钟500ml流量流经胎盘构成胎盘的胎儿部分占胎盘的主要部分母儿间物质交换--胎儿血与母血不相通•母儿间物质交换在胎儿小叶绒毛处进行•胎儿血液–经脐动脉直至绒毛毛细血管–经与绒毛间隙中的母血进行物质交换–胎儿血和母血隔有绒毛毛细血管壁、绒毛间质及绒毛表面细胞层–再经脐静脉返回胎儿体内孕妇血液经底蜕膜螺旋动脉开口通向绒毛间隙内经开口的螺旋静脉返回孕妇体内母儿间物质交换--胎儿血与母血不相通底蜕膜构成胎儿的母体部分，占胎盘很小部分蜕膜板蜕膜间隔——母体叶妊娠足月胎盘的大体结构盘状重450-650g直径16-20cm厚1-3cm胎儿面母体面胎盘功能l物质交换--气体交换：O2和CO2以简单扩散交换--营养物质供应--排出胎儿代谢产物：尿素、肌酐等，经胎盘及母体排出体外防御功能l合成功能l免疫功能:胎儿为同种半异体移植物，正常妊娠母体不排斥胎儿物质交换营养物质供应：葡萄糖以易化扩散氨基酸以主动运输脂肪酸以简单扩散电解质及维生素以主动运输通过胎盘胎盘能将复杂化合物分解为简单物质，也能将简单物质合成后供给胎儿防御功能屏障作用极有限大部分药物，病毒可通过胎盘--胎儿致畸甚至死亡细菌、弓形虫、衣原体、螺旋体不能通过--胎盘部位先形成病灶，破坏绒毛结构后进入胎体母血免疫抗体（IgG）通过胎盘--使胎儿在生后短时间内获得被动免疫力合成功能激素--蛋白激素有HCG、PRL等--甾体激素有雌激素、孕激素等--多肽激素有HPL(人胎盘生乳素)酶--缩宫素酶、耐热性碱性磷酸酶等其他--前列腺素、多种神经递质和多种细胞因子与生长因子人绒毛膜促性腺激素HCG人绒毛膜促性腺激素由合体滋养细胞合成，着床后孕妇血清中可测出，妊娠8～10周达高峰，持续10日下降，产后1～2周消失受精后10日母血放免法可测出，成为诊断早孕的最敏感方法维持月经黄体寿命，成为妊娠黄体增加甾体激素分泌维持妊娠二、胎膜由绒毛膜和羊膜组成三、脐带l妊娠足月的脐带长30-100cm，直径0.8-2.0cm。l由华通胶支撑其中的一条脐静脉与两条脐动脉。l母体与胎儿气体交换、营养物质供应和代谢产物的重要通道。四、羊水•来源：早期--母体血清透析液；妊中期后--胎儿尿液为主要来源；妊娠晚期--胎儿肺参与羊水生成•吸收：胎膜（主要）、胎儿吞咽、脐带•羊水量：妊娠38周1000ml，此后羊水量渐少；妊娠足月800ml；过期妊娠＜300ml•功能：保护胎儿、保护母体第四节妊娠期母体变化妊娠期母体变化l生殖系统的变化l乳房的变化l循环系统的变化l血液的改变l泌尿系统的变化l呼吸系统的变化妊娠期母体变化消化系统的变化l皮肤的变化l内分泌系统的变化l新陈代谢的变化l骨骼、关节及韧带的变化生殖系统变化--子宫•宫体逐渐增大变软,主要肌细胞肥大•宫腔容量增加1000倍•子宫重量增加20倍•宫底于妊娠后期增长最快，子宫下段次之，宫颈最少•妊娠12～14周起，子宫出现不规律，无痛性收缩，称BraxtonHicks收缩子宫l子宫体：(1)大小:7×5×3→35×22×25(2)容量:5ml→5000ml(3)重量:50g→1000g(4)各部增长速度不一(5)BraxtonHick收缩l子宫峡部：变长变软形成子宫下段l宫颈：肥大,着色,变软生殖系统变化--卵巢l略增大l排卵和新卵泡均停止l仅有一个妊娠黄体，妊娠6-7周前产生E、P，以维持妊娠继续l妊娠10周，黄体供能被胎盘取代，黄体开始萎缩生殖系统变化--输卵管输卵管伸长，但肌层不增厚有时黏膜呈蜕膜样改变生殖系统变化--外阴充血色素沉着伸展性增加生殖系统变化--阴道l粘膜变软、水肿充血，呈紫蓝色l皱襞增多，伸展性增加l阴道上皮细胞含糖元增加，乳酸含量增多，使阴道PH值降低，不利于致病菌生长，有利于防止感染l变大l蒙氏结节l初乳—妊娠末期l分娩后-正式泌乳乳房的变化循环系统的变化1心脏:心尖搏动、上、前方移位；心浊音界稍扩大；心尖区Ⅰ～Ⅱ级柔和吹风样收缩期杂音；心脏容量至妊娠末期增加10%；心率于孕晚期休息时每分钟增加10～15次心排出量：妊娠10周逐渐增加，妊娠32～34周达高峰；左侧卧位较未孕时约增加30%；临产后在第二产程心排出量显著增加循环系统的变化2血压：妊娠早期及中期血压偏低，妊娠晚期血压轻度升高；坐位稍高于仰卧位静脉压：--侧卧位解除子宫压迫，改善静脉回流；--下肢、外阴及直肠静脉压增高，孕妇易发生下肢、外阴静脉曲张和痔--孕妇长时间仰卧位引起回心血量减少，容易仰卧位低血压综合征血液的变化--32—34周达高峰，增加40%—45%--血浆增加多于红细胞增加，故出现血液稀释血容量妊娠期血细胞变化•妊娠期凝血因子变化--妊娠期血液处于高凝状态•血小板数无明显改变•白细胞–妊娠期轻度增加–临产及产褥期显著增加–主要为中性粒细胞增多–单核细胞和嗜酸粒细胞无改变•红细胞–红细胞计数3.6×1012/L–血红蛋白值约为110g/L–血细胞比容0.31～0.34–孕妇储备铁0.5g，易缺铁–妊娠中、晚期开始补充铁剂泌尿系统的变化l肾脏负担加重l由于GFR增加，肾小管对葡萄糖再吸收能力不能相应增加，约15%孕妇饭后出现尿糖l受孕激素影响，泌尿系统平滑肌张力降低，孕妇易患急性肾盂肾炎，以右侧多见呼吸系统的变化l妊娠晚期以胸式呼吸为主l呼吸次数不变，但呼吸较深消化系统的变化l易齿龈出血、牙齿松动及龋齿l胃肠平滑肌张力降低l胃排空时间延长，易有上腹部饱满感l肠蠕动减弱，易便秘，痔疮l易诱发胆石病皮肤的变化l腺垂体分泌促黑素细胞激素增加，使黑色素增加l妊娠纹：皮肤弹力纤维断裂所致妊娠期内分泌系统变化•卵泡刺激素及黄体生成激素分泌减少•卵泡不再发育成熟，也无排卵•催乳激素从妊娠7周开始增多•皮质醇增多3倍，游离皮质醇10%，孕妇无肾上腺皮质功能亢进表现•醛固酮增多4倍，游离醛固酮30%，不致引起水钠潴留•睾酮