以电子病历为核心的医院信息系统

LOGO北京嘉和美康信息技术有限公司以电子病历为核心的临床信息系统建设GOODWILL对电子病历的不同理解对电子病历的理解医生用计算机书写病历，狭义的病历内容病历全部内容的电子化，广义的病历内容以患者为中心的临床信息集成手段病历扫描后以数字化方式保存，电子化存储方式称谓电子病案：“病案”内容的电子化电子病历：医疗过程的电子化以及以人为中心集成电子健康档案：个人或家庭的基本健康及疾病情况对电子病历的不同理解国外对电子病历的称谓EMR，ElectronicMedicalRecord，电子病案EPR，ElectronicPatientRecord，电子病历CPR，ComputerizedPatientRecord，计算机化病历EHR，ElectronicHealthRecord，电子健康档案病历的定义病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。—引自卫生部《医疗机构病历管理规定》和《病历书写基本规范》电子病历的定义以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保健的信息，并可在医疗中作为主要的信息源取代纸张病历，满足所有的诊疗、法律和管理需求。——引自美国医药研究所（IOM）的定义电子病历的内涵电子病历特征全集成全过程全周期智能化多视图•医疗•护理•化验•各类检查•手术麻醉•医嘱下达•护士处理•药房调剂•床旁执行•门诊•住院•查体•历史记录•合理用药•临床路径•临床指南•临床决策•WEB浏览•图形化电子病历的内涵电子病历是医院临床诊疗工作的全面信息化电子病历是实现临床信息汇聚和二次应用的技术手段电子病历是一个目标电子病历更是一个发展过程目录国内外发展历程及应用现状2发展历程电子病历最早的应用可追溯到20世纪70年代，荷兰和英国的社区医疗系统率先引进使用电子病历。自80年代末，电子病历进入了综合性医疗中心和专科医院，对电子病历的认识和研发也越来越深入，XML、SGML、数据仓储等新技术使电子病历不断取得革命性的进展。电子病历是临床信息系统的核心，也将是整个医院信息管理的主要内容。电子病历是医学信息学中最难以实现、最富于挑战性课题之一，也是进展最快的课题之一。美国电子病历的发展1992年IOM发布电子病历调查、1997年再次调查修订1999年，IOM发布一份关于医疗差错的报告每年有44000~98000人死于医疗差错，超出乳腺癌、AIDS和交通事故，位于死亡原因的第8位。布什政府2004年1月国情咨文通过电子健康记录，我们可以避免致命的医疗差错，降低医疗成本，提高医疗服务质量美国电子病历的发展电子病历发展的动因全国的医疗费用已经超过了1.6万亿美元，每年有高达3000亿美元的医疗费用没有起到改善病人治疗结果的作用我们的医生和护士被迫用19世纪的工具去掌握21世纪的医学技术和复杂的医学信息病人重要的医学信息散落在许多不同医疗记录中，并且由许多不同的医疗和卫生机构所保存手写的医嘱和处方极容易被误解或没有被正确执行医生总是得不到最好的信息为收治的病人选择治疗方案美国电子病历的发展对策在互联网上传输X光片电子化检验结果电子处方在医疗信息技术示范性项目上的经费加倍至10亿美元美国电子病历应用现状临床数据仓库CDR、受控医学词汇CMV、初步的冲突检测CDSS,文档扫描阶段2护理记录、电子给药记录、合理用药检测、科室级PACS阶段3医生医嘱录入、基于循证医学的辅助决策阶段4闭环式用药过程阶段5医生医疗文书录入（结构化模板）、全功能辅助临床决策、完整PACS阶段6全电子化病历、与外部医疗机构共享EHR、数据仓库阶段70.3%0.5%2.5%2.5%35.7%31.4%11.5%阶段1三大辅助科室：检验、放射、药房2008年阶段0三大辅助科室未应用15.6%引自HimssAnalytics对美国5166所医院统计其他国家发展状况英国1998年NHS提出8年规划，建全国病人信息共享网2004年签订10年价值55亿英镑采购合同日本医嘱系统已经普及，应用情况与国内类似JAMI与JAHIS联合开发电子病历安全与交换标准政府的目标是2006年60%的400张以上床的医院实现电子病历国内发展状况医嘱系统得到广泛应用医生工作站在部分医院应用新一代的病历编辑软件逐步由管理信息系统向临床信息系统发展检验系统、PACS、超声、内镜、病理、麻醉、监护临床信息系统建设状况122211236112262913383230323122433155142434361996134111057411365191961271811816162174212230%20%40%60%80%100%区域卫生信息系统临床决策支持系统PACS病理科信息系统放射科信息系统(RIS)重症监护信息系统手术麻醉信息系统超声影像信息系统心电图信息系统实验室信息系统(LIS)电子病历平台(EMR)住院护士工作站病区医生工作站门急诊医生工作站已有正在建部分试用准备建无计划不知道N＝44据2008年CHIMA对北京地区医院CIO调查结果最重要的信息系统113131669411315787111111338298721121385273811121231653175010203040其他基于互联网的临床业务应用客户关系管理(CRM)企业资源规划(ERP)供应链管理系统移动系统智能商务/辅助决策知识管理系统(KMS)临床数据仓库院内病人主索引(EMPI)PACS院内临床信息共享医院业务管理系统(HMIS)计算机化医嘱录入(CPOE)临床医技信息系统(CIS)电子病历平台(EMR)第一因素第二因素第三因素第四因素第五因素N＝44据2008年CHIMA对北京地区医院CIO调查结果国内医院信息系统应用情况门诊划价收费系统82.44%门诊药房管理系统80.37%门诊医生工作站系统21.59%住院病人费用管理系统82.97%住院病人医嘱管理系统55.75%住院药房管理系统78.14%住院医生工作站系统22.3%住院护士工作站系统64.89%药库管理系统80.24%临床检验分系统26.43%PACS系统9.00%电子病历8.98%据卫生部2007年对全国3765所医院统计结果目录在医院信息化建设中的重要作用3发展电子病历的意义为医护人员提供完整的、实时的、随时随地的病人信息访问，有助于提高医疗质量结合医疗知识库的应用，通过校验、告警、提示等手段,可以有效降低医疗差错通过电子化的信息传输和共享,优化医院内部的工作流程,提高工作效率为医疗管理、科研、教学、公共卫生提供数据源通过医疗信息共享，支持病人在医疗机构之间的连续医疗电子病历相比纸质病历的优势应用的过程化信息的集成化展现的多样化功能的智能化共享的网络化统计的结构化存储的电子化医疗管理之利器医师自评院控（质控科------医务处）核心管理质控、上报管理病案专家质控预前提醒实时监控信息反馈规则机制流程医疗科研之基石数据聚合Internet远程CRF协同平台科研项目管理工具数据清洗科研项目管理平台项目A项目B项目C项目D规则发布多中心科研协作机构返回确认单病种最小数据集数据对照字典CRF设计/发布工具数据合法性规则电子CRF数据集CRFACRFBCRFCCRFD目录是电子健康档案的重要信息来源全生命周期、全方位电子健康档案的信息组织和管理问题生命全周期全方位服务疾病诊疗疾病预防保健服务康复管理健康教育计生服务疾病诊疗疾病预防保健服务康复管理健康教育计生服务多档合一多版合一计算机可连续处理使用人员连续可见目录优秀电子病历应具备的特征面向医护工作者：易于使用、降低差错面向管理者：完善的管理功能（病历质控、院感控制等等）面向科学研究：高效率的科研平台面向协作：完整的、标准化的信息交换能力优秀电子病历的构建建立患者唯一标识医生工作站各类临床信息系统系统及患者信息集成数据管理信息安全建立患者唯一标识没有患者标识就没有电子病历唯一标识一个患者关联、组织患者医疗信息的“纽带”连接、优化工作流程的手段分配环节患者首次就诊时由病案科建立质量控制患者标识终生不变患者信息的准确性和完整性患者与标识的唯一性•自动查重机制•合并手段医生工作站在电子病历中的主体地位病理超声放射检验医生工作站手术室药房护士工作站心电集成是电子病历的关键数据集成CDR—电子病历的数据中心CDR临床数据库检验放射超声护理病历医嘱心电手术医生工作站放射PACS申请预约影像报告流程集成支持医疗环节之间的数据交互LOGO