妇产科学――计划生育

第三十五章计划生育FamilyPlanning教学时数：1学时教学目的熟悉⒈计划生育的内容⒉绝育措施掌握⒈常用避孕措施的避孕原理和常用避孕方法的临床使用⒉人工终止妊娠方法选择和并发症的防治了解计划生育的意义概述计划生育(familyplanning)是为了实现人口与经济、社会、资源、环境的协调发展和国家现代化而实施的基本国策女性避孕：工具避孕、药物避孕、外用避孕法男性避孕：输精管结扎术、阴茎套避孕3第一节避孕避孕措施的原理--控制生殖过程3个关键环节抑制精子与卵子产生阻止精子与卵子结合使子宫环境不利于精子获能、生存，或不适宜受精卵着床和发育4避孕方法宫内节育器其他避孕--紧急避孕--外用避孕--自然避孕激素避孕5宫内节育器种类惰性宫内节育器（第一代IUD）：已停产活性宫内节育器（第二代IUD）带铜宫内节育器（最广泛）含药宫内节育器6惰性宫内节育器7带铜宫内节育器V环：VCu200C及VCu200。T环：TCu220C及TCu380A、新体380母体乐:375mm2及250mm2吉妮环:含铜330mm2宫铜环：含铜300mm2避孕效果与含铜面积呈正比8含药宫内节育器•含孕激素-左炔诺酮IUD（LNG-IUD，曼月乐）•含吲哚美辛9宫内节育器的作用机制杀精毒胚作用局部产生炎症反应铜离子干扰着床产生前列腺素纤溶酶活性增强，致使囊胚溶解吸收铜离子进入细胞，影响锌酶系统10宫内节育器的作用机理LNG-IUD使腺体萎缩，间质蜕膜化，不利着床改变宫颈粘液的性状，不利精子穿透含消炎痛IUD抑制前列腺素合成，减少前列腺素对子宫的收缩作用而减少出血的副反应11宫内节育器放置术适应证：凡育龄妇女无禁忌证；要求放置IUD者禁忌证：放置时间：放置方法注意事项12宫内节育器放置方法环钗、环钳放置法适应于金属圆环、宫形环放置套管法适应于T形、V形环放置13宫内节育器放置的注意事项术后休息3日，1周内忌重体力劳动，2周内忌性交及盆浴，保持外阴清洁术后第一年1、3、6、12月进行随访，以后每年随访1次。特殊情况随时就诊14宫内节育器取出术适应证：生理情况、病理情况禁忌证取器方法注意事项15宫内节育器取器方法有尾丝者常规消毒后，用血管钳夹住尾丝后轻轻牵引取出无尾丝者需在手术室进行，按进宫腔操作程序操作，用取环钩或取环钳将IUD取出16宫内节育器取出术注意事项取器前应做B型超声或X线检查确定节育器是否在宫腔内，了解IUD的类型使用环钩取IUD时，应十分小心不能盲目钩取，更应避免向宫壁钩取，以免损伤子宫壁取出IUD后应落实其他避孕方法避孕17宫内节育器常见副反应及并发症月经问题：观察或对症处理3-6月;取环节育器异位节育器嵌顿或断裂节育器下移或脱落带器妊娠--多见于IUD下移或脱落、异位18节育器异位原因：子宫穿孔、选器不当、子宫异常处理：一旦确诊，经腹或腹腔镜下取出19节育器嵌顿或断裂原因--手术损伤或带器时间过长处理--超声、X线、宫腔镜辅助下取环，必要时切开子宫20节育器下移或脱落原因--手术操作不当；IUD与宫腔不符；月经过多；宫口过松或子宫过于敏感时间--多在放器后1年内21激素避孕药药物成分--雌激素、孕激素作用机理--抑制排卵--改变宫颈粘液的性状--改变子宫内膜的形态与功能--改变输卵管的功能22甾体激素避孕药的种类口服避孕药（一、二、三代）--复方短效口服避孕药--复方长效口服避孕药（趋淘汰）长效避孕针（趋淘汰）探亲避孕药缓释避孕药23常用复方短效口服避孕药药品成分剂量(mg/片)避孕有效率(妇女年%)包装复方短效18-甲基炔诺酮片18-甲基炔诺酮片炔雌醇0.30.399.9622片/板(蓝色或淡蓝色)妈富隆（3代）去氧孕酮（地索高诺酮）炔雌醇0.150.03接近10021片/板(白色)敏定偶（3代）孕二烯酮炔雌醇0.0750.03接近10028片/板(白色或红色)24甾体激素避孕药-缓释避孕系统皮下埋植剂缓释阴道避孕环微球和微囊避孕针避孕贴片25甾体激素避孕药的禁忌证严重心血管疾病、血栓性疾病不宜应用如高血压、冠心、静脉栓塞等急、慢性肝炎或肾炎者恶性肿瘤，癌前病变内分泌疾病如糖尿病、甲状腺功能亢进者26甾体激素避孕药的禁忌证哺乳期不宜使用复方口服避孕药，因其中的雌激素可抑制乳汁分泌。年龄35岁的吸烟妇女服用避孕药增加心血管疾病的发病率，不宜长期服用，严重吸烟者不宜服用精神病长期服药者有严重偏头痛，反复发作者27甾体激素避孕药的副反应类早孕反应阴道不规则出血--突破性出血；加雌激素、停服、改药闭经体重变化--第三代少（孕激素无雄激素活性）皮肤问题其他：头痛、复视、乳房胀痛28长期甾体激素避孕药对人体的影响对机体代谢的影响对心血管系统的影响对凝血功能的影响对肿瘤的影响对子代的影响29甾体激素避孕药对机体代谢的影响糖代谢--部分使用者胰岛功能在一定程度上受到影响，可出现糖耐量异常，但无糖尿病征象，停药后恢复正常脂代谢--目前认为雌激素使低密度脂蛋白(LDL)降低，高密度脂蛋白（HDL）升高，也可使甘油三脂升高；而孕激素可对抗甘油三脂的升高，但HDL降低30对心血管系统的影响长期应用甾体激素避孕药对心血管系统有一定的影响，增加卒中，心肌梗死的发病率然而目前使用的低剂量甾体激素避孕药对心血管疾病的风险明显降低31对凝血功能的影响雌激素可使凝血因子增高，使用较大剂量的雌激素可发生血栓性疾病目前国内使用的甾体避孕药是低剂量甾体激素避孕药，并不增加血栓性疾病发病率32对肿瘤的影响减少子宫内膜癌的发病率降低卵巢癌的发病率对于长期应用甾体激素避孕药是否增加宫颈癌与乳房癌的发生，近年仍有争论，尚有待于进一步的研究33对子代的影响不增加胎儿畸形的发生-尤其是含第三代孕激素的复方短效口服避孕药停药后即可妊娠，不影响子代的生长与发育长效避孕药由于内含激素成分及剂量与短效避孕药有很大的不同，停药后6个月怀孕较安全34其他避孕法紧急避孕外用避孕--阴茎套--阴道套--外用杀精剂--安全期避孕（自然避孕）--其他避孕35紧急避孕定义--无保护性性生活后或避孕失败后几小时或几日内，妇女为防止非意愿性妊娠的发生而采用的补救避孕法称为紧急避孕。包括放置宫内节育器和口服紧急避孕药。适应证--避孕失败--在性生活中未使用任何避孕方法--遭到性暴力36现有紧急避孕的配方及应用方法配方常用品牌片数次数给药时间乙炔雌二醇30µg左炔诺孕酮150µg复方炔诺酮42无保护性生活72小时内服首次剂量12小时后重复左炔诺孕酮750µg左炔诺孕酮（毓婷）12同上米非司酮10mg,25mg米非司酮12无保护性生活后120小时37第二节输卵管绝育术经腹输卵管结扎术经腹腔镜输卵管绝育术38经腹输卵管结扎术适应证禁忌证术前准备-手术时机选择、沟通麻醉采用局部浸润或硬膜外麻醉•手术步骤•术后并发症•术后处理39经腹输卵管结扎术并发症输卵管或输卵管系膜血管出血或血肿感染包括局部感染和全身感染损伤可致膀胱、肠管损伤输卵管再通绝育有1％～2％再通率；绝育方法本身缺陷，施术时技术误差引起40经腹腔镜输卵管绝育术41第三节避孕失败的补救措施人工流产术手术流产：负压吸引术、钳刮术药物流产42负压吸引术适应证：妊娠10周以内禁忌证术前准备手术步骤注意事项43负压吸引术的注意事项正确判别子宫大小及方向，动作轻柔，减少损伤扩宫颈口时用力均匀，以防宫颈内口的撕裂严格遵守操作常规可在麻醉下进行，目前静脉麻醉应用广泛但必须有麻醉医师监护，以防麻醉意外44钳刮术此阶段（10-14周）胎儿较大、骨骼形成，容易造成并发症如出血多、宫颈裂伤、子宫穿孔等近年来由于米非司酮、前列腺素等药物应用于流产，钳刮术逐步被药物流产所替代45人工流产的并发症及处理近期并发症•出血•吸宫不全•漏吸或空吸•子宫穿孔•人工流产综合反应•感染•羊水栓塞46药物流产适应症禁忌症用药方法：米非司酮配伍米索副反应--胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻、腹痛等--出血：1％～3％大出血需要刮宫、输液或输血治疗--流产失败：10%47围绝经期第四节计划生育措施的选择新婚期哺乳期生育后时期48计划生育措施的选择-新婚期原则：选择使用方便，不影响生育的避孕方法方法：复方短效口服避孕药，男用避孕套，避孕栓、薄膜不宜：安全期、体外排精、长效避孕药49计划生育措施的选择-哺乳期原则：不影响乳汁的汁和量及婴儿健康方法：男用避孕套、宫内节育器、单孕激素避孕法、外用杀精剂不宜：复方避孕药及避孕针，避孕药膜、安全期50计划生育措施的选择-生育后时期原则：选择长效、安全、可靠的避孕方法方法：一般各种避孕方法均能适用，如宫内节育器、皮下埋植剂、口服避孕药、避孕套等不宜：凡有禁忌证的不宜使用51计划生育措施的选择-围绝经期原则：选择以外用避孕药为主的避孕方法方法：男用或女用避孕套、避孕栓、凝胶剂等原来使用宫内节育器者无不良反应可继续使用，至月经后半年取出不用:复方避孕药、避孕药膜、安全期52小结避孕措施的避孕原理：抑制精子与卵子产生；阻止精子与卵子结合；使子宫环境不利于精子获能、生存，或不适宜受精卵着床和发育常用避孕方法：宫内节育器（惰性、带铜、带药）、激素避孕（口服、针剂、长效、短效、缓释系统）、其他避孕（紧急避孕，外用避孕）避孕失败的补救措施有：人工流产术（负压吸引术、钳刮术）、药物流产、紧急避孕人工终止妊娠并发症的防治：出血、吸宫不全、子宫穿孔、人工流产综合征、漏吸、生殖系统感染、羊水栓塞、远期并发症53课后练习题54单选题1．有关宫内节育器引起的改变，下列说法错误的是()A．子宫内膜腺上皮细胞糖原颗粒增多B．吞噬细胞活动增强C．非细菌性炎症D．子宫内膜前列腺素增加E．纤维蛋白溶酶活性增高√55单选题2.人工流产综合征发生的主要原因是()A．受术者有心脏病B．受术者高度精神紧张C．人工流产术中出血过多D．人工流产术中对子宫或宫颈局部刺激引起迷走神经反应E．人工流产术中吸宫不全√56单选题3.女，32岁，吸宫流产后3个月。术后1个月月经复潮，但经量少，现闭经2个月，突感急性腹痛，开始为右侧，后遍及全腹，同时有肛门坠胀感。查体：急性病容，下腹部有压痛及反跳痛，无移动性浊音；子宫稍大，宫颈举痛明显，附件区有压痛，后穹隆穿刺抽出暗红不凝血液，妊娠试验阴性；白细胞正常。下列诊断可能性大的是()A．输卵管妊娠破裂B．宫颈粘连C．绒毛膜癌子宫穿破D．急性阑尾炎E．子宫积血倒流√57病例分析梁**，女，25岁，主诉“人流术后1个月余，腹痛伴少量阴道流血5天，拟诊？进一步处理？58可能诊断?人流不全？再次妊娠？宫腔粘连？59进一步处理?补充病史妇检辅助检查：HCG、B超必要时宫腔镜检查60