国家基层高血压防治管理指南_药物治疗_20180125 - 副本

国家心血管病中心国家基本公共卫生服务项目基层高血压管理办公室阜外华中心血管病医院高血压科赵秋平国家基层高血压防治管理指南2017药物治疗提纲高血压治疗原则及目标初始用药选择策略无合并症高血压治疗方案有合并症高血压治疗方案基层高血压管理办公室高血压治疗原则3达标−降压达标为根本，考虑当地条件及患者承受能力平稳−优选长效药物，平稳降压−长期管理：强调长期治疗依从性综合管理−选择降压药时综合考虑伴随疾病−其他综合治疗措施：抗血小板−及调脂治疗基层高血压管理办公室一般高血压患者降至140/90mmHg以下；65-80岁控制在150/90mmHg以下，如能耐受，可进一步降至140/90mmHg以下；年龄≥80岁降压目标为150/90mmHg以下；合并糖尿病或慢性肾脏疾病的患者可在140/90mmHg的基础上再适当降低降压目标基层高血压管理办公室14启动药物治疗时机所有高血压患者一旦诊断，建议在生活方式干预的同时立即启动药物治疗仅收缩压＜160mmHg且舒张压＜100mmHg且未合并冠心病、心力衰竭、脑卒中、外周动脉粥样硬化病、肾脏疾病或糖尿病的高血压患者，医生也可根据病情及患者意愿暂缓给药，采用单纯生活方式干预最多3个月，若仍未达标，再启动药物治疗基层高血压管理办公室17降压药物治疗时机•高危、很高危或3级高血压患者立即开始药物治疗•确诊的2级高血压患者考虑开始药物治疗•1级高血压非药物治疗数周后不达标开始药物治疗——2010中国高血压防治指南2015中国台湾高血压指南2010中国高血压防治指南降压药物应用的基本原则小剂量优先选择长效制剂联合应用个体化增加降压效果，减少不良反应根据患者具体情况和耐受性及个人意愿和长期承受力，选择适合患者的降压药小剂量开始，根据需要，逐步增量使用每日给药1次，有效平稳控制24h血压的长效药物，以有效控制晨峰血压和夜间血压治疗原则尽量选择证据明确、可改善预后的五大类降压药物−A–ACEI，ARBs：血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素II受体拮抗剂−B–β-blockers：β受体阻滞剂−C–CCBs：钙拮抗剂（二氢吡啶类常用于降压）−D–Diuretics：利尿剂（噻嗪类利尿剂常用于降压）常用降压药物由上述五大类药物组合而成的固定剂量复方制剂也推荐使用基层高血压管理办公室18其他有明确降压作用的药物仍可使用-α受体阻断剂：特拉唑嗪−如复方利血平片，复方利血平氨苯蝶啶片（0号）等常用降压药物基层高血压管理办公室19降压药物治疗方案充血性心力衰竭心肌梗死后糖尿病慢性肾脏疾病：伴蛋白尿者尤其适用ACEI/ARB：适应证合并上述四类疾病的高血压患者尤其适用基层高血压管理办公室绝对禁忌证−妊娠−高血钾−双侧肾动脉狭窄相对禁忌证−严重肾功能不全（肌酐≥3mg/dl）−可能怀孕的女性ACEI/ARB：禁忌证基层高血压管理办公室14ACEI/ARB：不良反应咳嗽：仅ACEI，若出现可换用ARB血管神经性水肿：少见基层高血压管理办公室A类：ACEI/ARB降压药物用法药物名称单次剂量每日服药次数常用起始用法ACEI卡托普利12.5~50mg2~312.5mgTid依那普利5~20mg1~25mgBid培哚普利4~8mg14mgQd贝那普利10~20mg1~210mgQd雷米普利1.25~10mg15mgQd福辛普利10~40mg110mgQd赖诺普利5~80mg110mgQd咪哒普利2.5~10mg15mgQdARB缬沙坦80~160mg180mgQd氯沙坦25~100mg150mgQd厄贝沙坦150~300mg1150mgQd替米沙坦20~80mg140mgQd坎地沙坦4~12mg14mgQd奥美沙坦酯20-40mg120mgQd改善预后−心肌梗死后−心力衰竭（稳定期）减轻症状−劳力性心绞痛-受体阻滞剂：降压适应证基层高血压管理办公室绝对禁忌证−严重心动过缓（心率＜55次/分）−病态窦房结综合征−II、III度房室传导阻滞−支气管哮喘相对禁忌证−慢性阻塞性肺病−周围动脉疾病-受体阻滞剂的禁忌证基层高血压管理办公室心动过缓支气管痉挛其他：-糖脂代谢异常（如普萘洛尔）-受体阻滞剂的常见不良反应基层高血压管理办公室常见受体阻滞剂剂量及用法分类名称单次剂量每日服药次数常用起始用法β受体阻滞剂阿替洛尔6.25~25mg1~26.25mgBid美托洛尔12.5~100mg225mgBid美托洛尔缓释片23.75~190mg147.5mgQd比索洛尔2.5~10mg1~25mgQdα-β受体阻滞剂卡维地洛3.125~25mg26.25mgBid阿罗洛尔5~10mg25mgBid拉贝洛尔100~200mg2100mgBid降压作用强，耐受性好无绝对禁忌证，适用范围相对广老年单纯收缩期高血压更适用钙离子拮抗剂：适应证基层高血压管理办公室无绝对禁忌证相对禁忌-快速型心律失常（C易引起心率加快，特别是短效药物）-充血性心力衰竭钙离子拮抗剂：禁忌证基层高血压管理办公室胫前、踝部水肿-为常见副作用-与利尿剂或ACEI合用可以减轻或消除水肿症状头痛钙离子拮抗剂：不良反应基层高血压管理办公室二氢吡啶类降压药物用法药物名称单次剂量每日服药次数常用起始用法氨氯地平2.5~10mg15mgQd左旋氨氯地平2.5~5mg12.5mgQd硝苯地平10~20mg2~35mgTid硝苯地平缓释片10~20mg1~220mgBid硝苯地平控释片30~60mg130mgQd尼群地平10~20mg210mgBid非洛地平缓释片2.5~10mg15mgQd拉西地平2-8mg12mgQd贝尼地平2-8mg12mgQd乐卡地平10~20mg110mgQd西尼地平5~10mg15mgQd老年高血压单纯收缩期高血压心力衰竭噻嗪类利尿剂：适应证基层高血压管理办公室绝对禁忌证：痛风（高尿酸血症）相对禁忌证：妊娠主要不良反应：低血钾噻嗪类利尿剂：禁忌证及不良反应基层高血压管理办公室D类：噻嗪类利尿剂用法药物名称单次剂量每日服药次数常用起始用法氢氯噻嗪6.25~25mg112.5mgQd吲达帕胺1.25~2.5mg11.25mgQd给药及调整策略先选用一种药物治疗，逐渐增加至最大剂量，若血压仍不能达标再加用第二种药物先选用一种药物治疗，在增加至最大剂量之前加用第二种药物，或单片固定剂量复方制剂每调整一次药物种类或剂量，观察2-4周基层高血压管理办公室JNC8降压药物联用原则基层高血压管理办公室协同降压副作用抵消改善预后，保护靶器官无合并症*高血压治疗流程*合并症：特指冠心病、心力衰竭、脑卒中、糖尿病、慢性肾脏疾病、外周动脉粥样硬化病基层高血压管理办公室21有合并症*高血压治疗流程患者特征第一步第二步第三步心肌梗死A+B1A+B+C或A+B+D转诊或A+B+C+D心绞痛B或A或CB+C或B+A或A+CB+C+A或B+C+D心力衰竭A+B1A+B+D转诊或A+B+D+C2脑卒中C或A或DC+A或C+D或A+DC+A+D糖尿病或慢性肾脏疾病3AA+C或A+DA+C+D1合并症：指伴随冠心病、心力衰竭、脑卒中、糖尿病、慢性肾脏疾病或外周动脉粥样硬化病，且处于稳定期。伴外周动脉粥样硬化病患者的高血压用药同无合并症者，无特殊推荐，故未列入本表。2两药合用，应从最小剂量起始，避免出现低血压。3C类用于心肌梗死时，限长效药物。C类用于心力衰竭时，仅限氨氯地平及非洛地平两种药；4D类用于心肌梗死时包括螺内酯；用于心力衰竭时包括袢利尿剂和螺内酯。5肌酐水平首次超出正常，降压治疗方案建议由上级医院决定。基层高血压管理办公室22特殊的高血压“合并症”基层高血压管理办公室单独列出下述“合并症”的目的：从整体降低心血管病风险角度考虑选择降压药物，不同于一般高血压患者−冠心病（心肌梗死、心绞痛）−脑卒中−心力衰竭−糖尿病−慢性肾脏疾病−外周动脉粥样硬化高血压合并冠心病-心肌梗死基层高血压管理办公室首选：A+Bβ受体阻滞剂：长期应用，再梗及死亡风险显著下降推荐：美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛等ACEI：降低死亡风险，多数药物有内皮保护作用ARB：不能耐受ACEI者可换用ARB，改善预后，但不优于ACEI指南强烈推荐所有无禁忌证的心肌梗死患者均服用A和B注意：心肌梗死急性期避免血压过低，注意剂量高血压合并冠心病-心绞痛基层高血压管理办公室首选：B或C或Aβ受体阻滞剂：降低心肌耗氧，缓解心绞痛症状推荐：美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛等。指南推荐弱于心肌梗死二氢吡啶类钙拮抗剂：抗心绞痛（β受体阻滞剂不耐受，或用后血压仍高），抗动脉粥样硬化ACEI：降低心血管事件风险，对于稳定型心绞痛证据弱于心肌梗死ARB：不能耐受ACEI者可换用ARB，改善预后，但不优于ACEI高血压合并脑卒中基层高血压管理办公室降压是硬道理：收缩压每降低10mmHg，舒张压每降低5mmHg，卒中风险降低30-40%首选：C或A或Dβ受体阻滞剂：降低卒中风险证据略弱于其他类药物高血压合并心力衰竭基层高血压管理办公室心力衰竭：肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统过度激活、心肌重构为心力衰竭的重要机制治疗目标：抑制RAAS、交感神经活性，改善预后，控制症状首选药物：ACEI/ARB，β受体阻滞剂（改善预后）有钠水潴留者应加用利尿剂（可选择袢利尿剂如呋塞米等，改善症状）伴射血分数低的心衰：醛固酮受体拮抗剂（改善预后）注意：慢性收缩功能不全患者应避免低血压，起始根据血压水平，从小剂量开始高血压合并慢性肾脏疾病基层高血压管理办公室高血压可导致肾损害，也可使慢性肾脏疾病进展，应积极控制血压，保护肾功能，降低死亡及心血管病发生风险首选AACEI/ARB：延缓微量白蛋白尿进展，减少尿蛋白，具有肾脏保护作用CCB：与A联用，协同降压作用好利尿剂：排钾利尿，降低高血钾风险β受体阻滞剂：首选α-β受体阻滞剂注意：监测肌酐及血钾水平已达标−无合并症：继续目前治疗−有合并症：建议采用推荐方案未达标：建议采用推荐方案已用药患者治疗方案调整建议基层高血压管理办公室降压达标为根本避免因偶尔的血压波动频繁调整药物23谢谢！