浙江省护理病历书写规范

浙江省护理文书书写要求细则护理部马娟2018年2月6日护理书写的质量要求1、制定有护理书写标准和书写质量考核标准，对运行或归档的护理文件进行质量检查，有考核记录。2、护理书写的内容、关键时间点与医疗一致。3、护理记录体现分级护理要点，护理记录交接体现连续性和专科护理特点。护理书写的质量要求4、.承担护理文件书写的护士应具备护士执业资格。一、护理书写的类别1、体温单2、医嘱单3、手术清点记录单4、护理记录单5、危重病人记录单（重症监测单）6、手术病人交接记录单二、护理文书书写的基本要求1、护理文书是护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总称。是护理人员的科学的思维方式和业务水平的体现。2、要求客观、真实、准确、及时、规范。3、全院均用蓝黑墨水笔书写。二、护理文书书写的基本要求4、书写用中文，通常用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。5、护理书写应规范使用医学术语、文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。6、护理文书应当按规定的内容书写，并与相应的护理人员签名。二、护理文书书写基本要求7、书写过程中的错字，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改日期、修改人签名，上级人员有审查修改下级护理人员的护理书写的责任。已完成录入的打印并签名的病历不得修改。8、护理书写一律用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。三、书写人员要求1、须为注册护士。2、实习期或试用期护士（未取得执业资格并注册）应在注册护士的指导下书写，经审阅和修改后双签名。3、具有执业资格并注册的进修护士，不能单独签名。四、体温单1、日期填写格式：体温单的日期为年-月-日，如2018-1-15。第二页起月-日如1-22。2、手术日数填写格式：手术次日为术后第1日，自动用阿拉伯数字连续填写10日。四、体温单3、手术后10日内行第二次手术或第三次手术，则以分数形式表示：将前一次手术后的天数作为分母，后一次手术天数作为分子，记录至最后一次手术后10日止。例:1/3,2/4…8/10，1/3/54、在第一次手术若后10日行第二次手术，则记录作1/2，2/2……依次类推。四、体温单5、40－42℃之间的相应时间里，可用红色水笔填写以下相应项目：（1）、入院时间（2）、出院（3）、转入（4）、转院（5）、手术（6）、死亡（7）、机械通气取消“外出”•除手术、出院不写时间外，其余项目时间需要精确到分钟•转入时间由转入科室填写。四、体温单1、测体温的频率：降温后半小时需测体温2、体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。测体温的频率测体温的频率所有发热病体温正常后连续测2天，每日2次。体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。测量体温时遇患者不在（外出或拒测）的记录要求1、测量体温时遇患者不在（外出），患者返回病房后（24小时内）护士要应予以补测、画（按实测时间绘制）。2、患者外出24小时内未返回或拒测体温等，应在体温单相应的测温时段做空项处理，3、并在护理记录单上真实记录。4、房颤病人画心率，用红圈表示，脉搏不画。5、脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划“○”。6、使用心脏起搏器的用“H”表示。7、心率大于160次，在160次纵格出用红笔“●”8、使用呼吸机的病人，呼吸用“R”表示，相邻两个呼吸用蓝线相连体温单底栏主要记录体重、血压、呼吸、大便次数、入量、出量（尿量、引流量）等。1、体重记录：入院日应有体重记录；以后根据医嘱测量并记录；无医嘱者每周测一次并记录，患者无法没体重时，可填写（卧床）等表示法。2、BP记录：入院应有BP记录，根据医嘱测血压并记录；无医嘱至少每周测血压一次（晨测），并记录。如为下肢血压应当标注“L”表示。如L120∕703、大便记录：大便失禁用“※”表示，“人工肛门”“△”。灌肠后大便次数用“E”分之几表示4、留置导尿记录出量用“C”表示，如“1500∕C”五、医嘱单医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写，护士填写其中的医嘱执行时间和签名。1、准确执行医嘱⑴、护士对下达的医嘱，执行前要先检查格式是否符合要求，日期、医师签名等项目是否完整，医嘱是否合法有效，有疑问时及时澄清。⑵、口头医嘱执行：抢救急危患者医师需要下达的口头医嘱时，护士应当复诵一遍，确认无误后执行，抢救结束后由医师应据实补记医嘱，再由护士补写其中的执行时间并签名。其他时间一律不执行口头医嘱。⑶、取消医嘱应由医师用红笔填“取消”字样并签名，护士认真核对。禁忌嵌入补写医嘱。⑷、书面医嘱应仔细查对，确信无误后方可执行。五、医嘱单五、医嘱单2、执行医嘱的时限性⑴、临时医嘱有效时间在24小时以内，指定执行的临时医嘱，应严格在执行时间内完成。⑵、临时医嘱执行时间确认从着手处理医嘱内容的开始时间计算。五、医嘱单3、皮试医嘱要有时间、结果、双签名。4、需要双签名的医嘱，皮试、输血、一类麻醉精神药品、麻醉药品。护理记录病重（病危）护理记录：应当根据相应的护理专科特点书写，记录出液量、T、P、R、BP等病情观察、护理措施和效果、护士签名等，记录时应当具体到分钟，特级护理至少每小时评估一次并予记录。生命体征出现变化时，要随时记录，直至生命体征平稳。护理记录1、一级护理的病人，班班要记录（白班详细一些，晚夜班简化一些）。2、二级护理每周2次，有病情变化随时记录。3、停药、加药不需要写，特殊用药除外（杜冷丁）4、手术病人要连续写3天，（白班要记录，晚班写手术前一天和手术当日）。5、宣教内容可以简化，功能锻炼适当要写，特殊的饮食要记录。护理记录首次护理记录：简要病史（要求把最近病情主要过程写清楚）、过敏史（包括有或无）、跌倒危险因素评分、皮肤压疮危险因素评分、护理措施、特殊用药、健康教育、效果评价、观察要点等。（过去史在医生记录中已有不用重复记录）思维模式1、护理记录是护理人员对患者的病情观察和实施护理措施这一过程的原始记载。护理记录要体现护理程序的应用，记录评估的问题（患者的病情变化、心理反应等）、计划与实施（处理措施），以及效果评价（处理后的结果）。2、护士执业和护理记录要符合法律法规。要有证据意识，文书记录是重要的书证。患者的客观病情：1、患者的主诉，护士观察和评估到的患者身心整体情况，其他重要检测数据。2、如果记录的内容是未经修饰的患者原话，则应加双引号，如记录的内容经过整理，则不必加双引号护理措施1、护士根据患者病情及医嘱对患者实施治疗、给药措施，实施基础护理和专科护理、健康教育及安全措施、心理护理等内容。效果评价采取处理措施和执行医嘱后患者的身心整体反应及效果，包括患者的主观表述和护士观察到的客观变化。手术前护理记录应记录拟手术名称，病情观察、主要健康教育、心理状况及护理，术前准备情况等，晚上有护理问题和措施（如灌肠、镇静）时点记录，术前如有插留置导尿、应记录，记录送手术室的时间。(如血压高、月经来潮等向医生汇报必须记录）暂停手术要记录原因和病人的反应。转入护理记录内容1、内容同首次病情记录，包括病情、压疮跌倒评估、主要的治疗、护理措施、健康教育等。2、转科的原因，入科后的护理评估、措施、效果评价等。3、我院建议：因血糖9mmol/L遵医嘱于ⅹⅹ由科转入，----、转出护理记录内容患者主要病情（指当前病情）、本科尚未解决的特殊情况（病情、专科情况、特殊用药、管道等）+转XX科继续治疗。死亡护理记录内容患者病情演变过程和护士配合抢救过程及死亡时间。包括尸体护理和家属安抚等。跌倒/坠床评分记录1、评估记录频次：评分＜4分者，入院时记录一次；评分≥4分者，每周记录一次；跌倒坠床评分发生变化时应随时记录。2、发生跌倒时应记录跌倒/坠床时间、地点、患者情况和处理经过。压疮评估记录1、评估记录频次：入院时每位病人都要评分并记录，卧床病人超过7天也要评估，如果评分≤12分者，要建立高危压疮登记表（2份）同时建立高危压疮护理记录单，每天评估记录相应的护理措施。2、已发生的压疮应每日记录压疮的部位、面积、深度，处理措施、发生变化随时记录。1、给病人输血前要记录患者的生命体征，并记录每袋血开始时间、血袋号、血型、单位。15分钟观察P、R、BP及有无输血反应，结束时间、输血过程有无反应。2、如有反应应客观、及时记录症状、处理情况及结果。输血记录出院护理记录1、出院时间和医嘱执行时间稍延后，要写“出院小结”四个字，应记录特殊情况（如带管道出院要写清管道和引流情况）。2、出院指导内容：包括休息与活动、饮食、按医嘱用药与复诊、其他特殊指导（管道等）、专科健康教育并记录，可以简化。实验室检查与特殊检查结果记录一般情况不需记录，但与护理措施密切相关的实验室及特殊检查的阳性结果及重要的专科阴性结果要记录。例如，“大便潜血＋＋”、“血钾3.0mmol/L”、“血气分析结果”等，同时要有相关的护理措施和健康指导内容的记录。