NEC的识别和处理

NEC的识别与处理四川大学华西第二医院新生儿科万兴丽NEC的概述如何鉴别NECNEC的处理男，胎龄29周，BW1250g。因“横位”行急诊剖宫产出生。其母宫颈涂片培养为B组链球菌阳性。Apgar评分1min7分，5min8分。患儿因呼吸窘迫和早产送入NICU，予氨苄西林及庆大霉素静脉应用，48小时后血培养结果报告为阴性，停用抗生素。呼吸系统症状几小时后缓解。生后第2天开始肠道喂养，给予24kcal/oz的早产儿配方奶。开始的喂养量10ml/(kg.d),每3h喂一次，并根据患儿耐受情况逐日加量。生后第6天，护士注意到患儿有一次心动过缓发作以及25ml胆汁性的胃内容物残留。医生到床旁后发现该患儿存在明显的心动过速，毛细血管再充盈时间大约4秒，血压28/17mmhg。体检发现患儿面色灰暗，四肢凉，腹部膨隆，肠鸣音消失。检查过程中，患儿出现呼吸费力，偶尔有呼吸暂停。基于上述病史及体检，首先应采取何种措施？哪些证据支持NEC的诊断？该如何处理？新生儿期的一种严重威胁患儿生命的疾病NICU最常见的胃肠道急症临床表现以腹胀呕吐、腹泻、便血，严重者发生休克及多系统器官功能衰竭可以从轻微腹胀、喂养困难迅速发展到爆发性感染性休克，全肠段坏死，甚至死亡死亡率20%-50%，并发症包括肠腔狭窄、粘连，短肠综合征等腹部X线检查以肠壁囊样积气为特征据美国统计：活产儿NEC发病率为1‰~3‰，占NICU患儿的2%~5%90%以上是早产儿，病死率为13.1/10万，占发病人数的20%~40%国内本病的病死率为10%~50%据流行病学资料显示：早产儿出生率低的国家，NEC发病率低日本：0.27%病因及发病机制未完全明了多种因素导致，“多个I”通过影响肠道粘膜血液供应，粘膜局部缺血，致使肠道蠕动减慢食物在肠腔聚集，影响肠道功能，导致细菌繁殖,产生大量炎性介质，最终引起肠壁损伤甚至坏死、穿孔、全身炎性反应甚至休克。immaturityinfectioningestionIschemia/InsufficientOxygenationIntravascularcatheter/Immunologicalfactor早产肠道功能不成熟血供调节能力差胃酸低肠蠕动弱有文献回顾性分析发现：在NICU住院的合并NEC的早产儿与对照组比较，呼吸暂停、增加奶量过快、合并感染是早产儿发生NEC的三个最危险因素。感染常见的肠道致病菌有：克雷伯杆菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌表皮葡萄球菌等已有在NICU流行NEC的报道：常伴肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌、凝固酶阴性葡萄球菌和轮转病毒肠道感染的流行，同时伴有病房拥挤的情况。缺氧缺血机体的保护性反射体内血液的重新分布胃肠道血供急剧下降Tip1：发病时间—胎龄越不成熟，起病越晚足月儿：生后3~4天（光疗患儿）早产儿：胎龄24-28周，出生2周以后胎龄29-32周，生后1-3周更大胎龄的新生儿发生于生后1周内Tip2：腹胀：最早出现，持续存在胃潴留全腹腹胀，肠鸣音减弱Tip3：呕吐：先为奶汁胆汁样，咖啡样Tip4：腹泻或血便：出现较晚,大便为果酱样或黑便TIP5：伴随症状：呼吸暂停、心动过缓、嗜睡、休克等常见的胃肠道症状排序：腹胀、胃潴留、呕吐、腹壁压痛，大便潜血或肉眼血便Ⅰ期NEC注意与喂养不耐受或其他胃肠道疾病表现鉴别诊断X线检查是确诊依据发病开始48-72h期每隔6-8h复查一次具有确诊意义的表现为：肠壁间积气粘膜下“气泡征”门静脉积气为疾病严重的征象气腹征：提示肠坏死穿孔分期胃肠道症状全身症状影像学检查ⅠA疑似NEC胃潴留，轻度腹胀，大便潜血阳性体温不稳定，呼吸暂停，心动过缓，嗜睡正常或肠管扩张ⅠB疑似NEC直肠内鲜血同ⅠA期同ⅠA期ⅡA确诊NEC（轻度）同ⅠA和ⅠB，肠鸣音消失，和（或）腹部触痛同ⅠA期肠管扩张、梗阻、肠壁积气征ⅡB确诊NEC（中度）同ⅡA，肠鸣音消失，腹部触痛明显，和（或）腹壁蜂窝组织炎或右下腹包块同ⅡA，轻度代谢性酸中毒，轻度血小板减少同ⅡA，门静脉积气，和（或）腹水ⅢANEC进展（肠壁完整）同ⅡB，弥漫性腹膜炎同ⅡB，低血压，心动过缓，严重呼吸暂停ⅡB，腹水ⅢBNEC进展（肠壁穿孔）同ⅢA，腹胀突然加重同ⅢA，病情突然恶化同ⅡB，腹腔积气禁食：轻症：绝对禁食72小时重症：2~3周同时需胃肠减压进食指征：腹胀消失、肠鸣音恢复、粪便隐血转阴、腹部平片恢复正常循序渐进少量加奶治疗多器官功能不全伴SIRS的NEC，关键在于MODS保证肠道供血可采用液体复苏和血管活性物质的使用生理盐水、白蛋白、多巴胺、多巴酚丁胺机械通气应用抗生素根据培养结果选择抗生素：I期：治疗3天，等待培养结果IIA：治疗7~10天（如培养无异常）IIB：治疗14天III期：治疗14天静脉营养及肠道外营养中重度：补液量放宽至预计量的100%~150%按要求配置TPN建立PICC手术治疗：绝对指征：气腹症、肠坏死相对指征：内科保守治疗无效（24~48h），伴少尿、低血压、难以纠正的代谢性酸中毒、门静脉积气男，胎龄29周，BW1250g。因“横位”行急诊剖宫产出生。其母宫颈图片培养为B组链球菌阳性。Apgar评分1min7分，5min8分。患儿因呼吸窘迫和早产送入NICU，予氨苄西林及庆大霉素静脉应用，48小时后血培养结果报告为阴性，停用抗生素。呼吸系统症状几小时后缓解。生后第2天开始肠道喂养，给予24kcal/0z的早产儿配方奶。开始的喂养量10ml/(kg.d),每3小时喂一次，并根据患儿耐受情况逐日加量。生后第6天，责任护士注意到该患儿有一次心动过缓发作以及25ml胆汁性的胃内容物残留。医生到床旁后发现该患儿存在明显的心动过速，毛细血管再充盈时间大约4秒，血压28/17mmhg体检发现患儿面色灰暗，四肢凉，腹部膨隆，肠鸣音消失。检查过程中，患儿出现呼吸费力，偶尔有呼吸暂停。基于上述病史及体检，首先应采取何种措施？小儿外科会诊全血细胞计数及白细胞分类计数、血培养、动脉血气腹部X线检查气管插管，予生理盐水20ml/kg（30min内输完），安置鼻胃管胃肠减压哪些证据支持NEC的诊断？该如何处理？谢谢！