多重耐药革兰阴性杆菌感染

多重耐药革兰阴性杆菌感染诊治专家共识的梳理中国医科大学附属第一医院感染科赵宗珉产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)肠杆菌科细菌多重耐药铜绿假单胞菌多重耐药鲍曼不动杆菌多重耐药嗜麦芽窄食单胞菌多重耐药革兰阴性杆菌多重耐药革兰阴性杆菌专家共识123《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》《铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识》《中国嗜麦芽窄食单胞菌感染诊治和防控专家共识》4《产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌科细菌感染应对策略：中国专家共识》广泛耐药(XDR)全耐药(PDR)多重耐药(MDR)MatthewE.Falagas,etal.CID2008:46(1):1121-1122≥3类抗菌药物耐药仅1-2种药物敏感（一般指多粘菌素和替加环素）全耐药（包括多粘菌素和替加环素）包括药物•当时所能得到的药物•有潜在抗菌活性的药物多重耐药菌的定义年份参加实验室监测株数革兰阴性菌(%)革兰阳性菌(%)2005年8227741524466.9753033.12006年12338112306268.21074931.82007年12360012363765.71236434.32008年12362162518469.51103230.52009年14436703100271.01266829.02010年14478503428271.61356828.42011年15592874241571.51687228.52012年15723975204371.92035428.12013年16845726170973.02286327.02005-2013年CHINET耐药监测结果显示，我国G-菌的检出率逐年上升，G+菌的检出率则逐年下降我国多重耐药革兰阴性杆菌的流行病学（CHINET2005-2013）肠杆菌科细菌一直是检出率最高的G-菌（CHINET2005-2013）2005年2006年2007年2008年2009年2010年2011年2012年2013年总的菌株数排序227743394536001362164367047850592877239784572革兰阴性菌菌株数79961246612637132591675019289424155204361709大肠埃希菌(%G-)124.726.327.626.525.826.928.027.227.2克雷伯菌属(%G-)214.71513.814.91616.116.518.519.6不动杆菌属(%G-)313.712.913.414.415.516.116.016.816.4铜绿假单胞菌(%G-)415.220.616.916.415.814.814.214.013.4肠杆菌属(%G-)84.94.75.25.85.45.76.05.86.2嗜麦芽单胞菌(%G-)95.85.155.25.34.74.54.14.0大肠埃希菌铜绿假单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌肠杆菌属检出率(%)不动杆菌属克雷伯菌属051015202530200520062007200820092010201120122013肠杆菌中产ESBLs菌株检出率高（CHINET2005-2013）产ESBL菌检出率(%)0204060200520062007200820092010201120122013大肠埃希菌肺炎克雷伯菌奇异变形杆菌2005年2006年2007年2008年2009年2010年2011年2012年2013年产ESBL大肠埃希菌(%大肠杆菌)38.951.75556.256.556.250.755.354.0产ESBL克雷伯菌属(%肺炎克雷伯菌)39.145.245.143.641.443.638.533.931.8产ESBL奇异变形杆菌(%奇异变形杆菌)618.116.416.9165.513.820.716.5大肠埃希菌对抗菌药物的耐药率变迁（CHINET2005-2013）01020304050607080200520062007200820092010201120122013阿米卡星美罗培南头孢他啶亚胺培南耐药率（%）头孢吡肟舒普深特治星环丙沙星克雷伯菌属对抗菌药物的耐药率变迁（CHINET2005-2013）0102030405060200520062007200820092010201120122013阿米卡星美罗培南头孢他啶亚胺培南耐药率（%）头孢吡肟舒普深特治星环丙沙星铜绿假单胞菌对抗菌药物的耐药率变迁（CHINET2005-2013）051015202530354045200520062007200820092010201120122013阿米卡星美罗培南头孢他啶亚胺培南耐药率（%）头孢吡肟舒普深特治星环丙沙星不动杆菌属对抗菌药物的耐药率变迁（CHINET2005-2013）01020304050607080200520062007200820092010201120122013阿米卡星美罗培南头孢他啶亚胺培南耐药率（%）头孢吡肟舒普深特治星环丙沙星嗜麦芽窄食单胞菌对抗菌药物的耐药率变迁（CHINET2005-2013）051015202530200520062007200820092010201120122013舒普深左氧氟沙星SMZ-TMP耐药率（%）米诺环素广泛耐药(XDR)菌株在革兰阴性菌中的检出率(CHINET2005-2013)年份肺炎克雷伯菌铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌受试株XDR株%受试株XDR株%受试株XDR株%2013110532502.382571632.09024132114.6201287723734.272711091.57827138017.6201163901502.360121091.85958129221.7201050321893.85080861.74949105821.020094556811.84912851.7416370917.020083078100.34130852.1312034010.920073078100.339881293.22718762.82006310750.247021443.027341053.82005208020.124731044.2190427914.7•努力做出感染部位的病原微生物学诊断•合格标本（符合规范采集的血液、脑脊液、胸腹水等无菌体液）培养到的细菌对感染具有诊断价值•从与外界相通的器官，如呼吸道、泌尿生殖道、消化道等获得的呼吸道标本、尿液、通过留置管采集的体液（如胸水、腹水等）分离到的细菌不能作为感染的确诊依据，需结合临床进行判断感染病原微生物学诊断•对于呼吸道标本分离的细菌尤其需要鉴别污染菌、定植菌和感染菌，大体需要综合参考以下几个因素：1.存在细菌感染的炎症反应2.有符合肺炎的临床症状、体征和影像学表现3.宿主因素：多重耐药革兰阴性菌大多引起医院获得性感染，常需结合患者情况进行个体化的判断，包括基础疾病、免疫状态、先期抗菌药物使用、侵人性检查和治疗、感染发生时所处病房的耐药菌流行病学、其他与发病相关的危险闪素如机械通气时间等4.合格的呼吸道标本涂片、培养结果：推荐尽可能取得合格的下呼吸道标本进行定量或半定量培养，反复多次培养感染病原微生物学诊断抗感染治疗应综合考虑感染病原菌及其敏感性、感染部位及感染的严重程度、患者病理生理状况和抗菌药物的作用特点1.经验性治疗应充分评估患者感染可能的病原菌及其耐药性，选择敏感率高的药物；目标性治疗应根据药敏结果选择合适的抗菌药物2.多重耐药革兰阴性菌尤其是非发酵菌感染推荐联合治疗，足量的药物和充分的疗程，药物的选择应结合药敏结果和患者病情进行决策抗菌治疗总体原则3.根据不同感染部位选择组织浓度高的药物，结合患者特点，根据药物代谢动力学／药物效应动力学(PK/PD)选择合适的给药剂量和用药方式4.需结合临床给予最佳支持治疗和良好的护理，并尽可能去除高危因素抗菌治疗总体原则抗菌治疗总体原则5.抗感染治疗的目标应该是临床感染情况的缓解，不应将耐药细菌的清除作为停用抗菌药物的指征6.多重耐药菌的治疗需要临床医生、临床药师和临床微生物医生的沟通和协作，建议对于抗菌药物选择困难的耐药菌进行联合药敏、筛选有效的抗菌药物联合治疗方案常用的对鲍曼不动杆菌有抗菌活性的药物包括•舒巴坦及含舒巴坦的复合制剂（头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦）•抗假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、比阿培南）•抗假单胞菌头孢菌素（头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟）•四环素类（米诺环素、多西环素）•抗假单胞菌喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星）•氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素）•多黏菌素•替加环素鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选择非多MDR鲍曼不动杆菌感染可根据药敏结果选用β-内酰胺类抗生素等抗菌药物MDRAB感染根据药敏选用头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦或碳青霉烯类抗生素，可联合应用氨基糖苷类抗生素或氟喹诺酮类抗菌药物等XDRAB感染常采用两药联合方案，甚至三药联合方案中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识中华医学杂志，2012，92（2）：76-83鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗•两种抗菌药物联合以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联合：米诺环素（或多西环素）、多粘菌素E、氨基糖苷类抗生素、碳青霉烯类抗生素等以替加环素为基础的联合：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素、多粘菌素E、喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素。以多粘菌素E为基础的联合：含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）、碳青霉烯类抗生素鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗•三种抗菌药物联合含舒巴坦的复合制剂（或舒巴坦）＋多西环素＋碳青霉烯类抗生素、亚胺培南＋利福平＋多粘菌素或妥布霉素等国内目前较多采用以头孢哌酮-舒巴坦为基础的联合方案如头孢哌酮/舒巴坦+米诺环素／多西环素／替加环素／多黏菌素E•国内常用方案•因舒巴坦对不动杆菌属细菌具有抗菌作用，故含舒巴坦的复合制剂对不动杆菌具良好的抗菌活性，强调在选用含舒巴坦复合制剂治疗不动杆菌感染时应用足剂量的舒巴坦，我国推荐每天4g，国外推荐对多重耐药鲍曼不动杆菌可加量至每天6g甚至更高剂量•头孢哌酮与舒巴坦在体外对不动杆菌存在协同抗菌活性，敏感性优于氨苄西林-舒巴坦鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗•体外研究发现，替加环素对不动杆菌敏感率高，可用于广泛耐药不动杆菌的治疗•替加环素的临床疗效与MIC值相关，对于MIC值≥1mg/L的不动杆菌感染应该加量（首剂200mg，以后每12小时100mg）或者联合治疗，加量治疗可能增加患者消化道不良反应，联合治疗宜根据体外药敏选用MIC值较低的药物鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗PDRAB感染•常需通过联合药敏试验筛选有效的抗菌药物联合治疗方案•鲍曼不动杆菌易对多粘菌素异质性耐药，但异质性耐药菌株可部分恢复对其他抗菌药物的敏感性，因此多粘菌素联合β内酰胺类抗生素或替加环素是可供选择的方案，但尚缺少大规模临床研究•结合PK/PD，尝试增加给药剂量、给药次数、延长给药时间等方法设计给药方案具有抗假单胞菌活性的药物包括•抗假单胞菌青霉素及其与β-内酰胺酶抑制剂复合制剂（替卡西林、羧苄西林、哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林。克拉维酸）•抗假单胞菌头孢菌素及其与β-内酰胺酶抑制剂复合制剂（头孢他啶、头孢哌酮、头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦）•抗假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、比阿培南）•氨曲南•抗假单胞菌喹诺酮•氨基糖苷类•磷霉素•多黏菌素铜绿假单胞菌感染的抗菌治疗铜绿假单胞菌感染的抗菌治疗•具有抗假单胞菌活性抗菌药物的单药治疗•通常采用β-内酰胺类抗生素，如酶抑制剂复合制剂（哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦）、头孢菌素类（头孢他啶、头孢吡肟）或碳青霉烯类（美罗培南、亚胺培南）•氟喹诺酮类和氨基糖苷类可在β-内酰胺类过敏或其他原因不能使用时采用，或作为联合治疗用药铜绿假单胞菌感染的抗菌治疗非多重耐药铜绿假单胞菌感染或病情较轻•以敏感的β-内酰胺类抗生素为基础的联合治疗