骨科术后快速康复_培训课件[1]

深圳市人民医院手显微血管外科庄永青内容•ERAS理念的起源、含义•如何实施ERAS•ERAS理念的应用现状与启示哪些因素影响着患者术后康复？BMJ2001;322:473–6影响着患者术后康复进程及死亡的因素ERAS——一个崭新的理念ERASstandsforEnhancedRecoveryAfterSurgery采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复术后快速康复丹麦HKehlet教授与1997年提出ERAS概念丹麦哥本哈根大学HenrikKehlet教授与1997年提出ERAS概念，其本人被誉为“快速康复外科”之父。HenrikKehlet教授BrJAnaesth1997;78:606-17.减少创伤及应激——ERAS理念的核心病理生理学的核心原则：减少创伤及应激BrJAnaesth1997;78:606-17.更全面地重视微创理念丹麦哥本哈根大学的比斯佩贝尔医院对骨科患者应用ERAS做了研究•研究医院：–丹麦哥本哈根大学比斯佩贝尔医院•入选患者–年龄在40岁以上（94%≥60）的535例因髋部骨折入院患者–其中336例是社区居民；而其余159例来自护理院•研究方案：JAmGeriatrSoc.2008Oct;56(10):1831-8.535例因髋部骨折入院患者ERAS组（n=357）对照组（n=178）评价•术后并发症•LOS•12月后死亡率ERAS减少患者术后并发症JAmGeriatrSoc.2008Oct;56(10):1831-8.髋部骨折患者行ERAS减少并发症（33%降到20%）。肺炎、尿路感染、意识混乱两组有差异。2018161514121086420P=0.22P=0.02P=0.40P=0.67P=0.03P=1.00P=0.16p0.001卒中意识混乱急性心衰急性心梗肺炎GI出血尿潴留尿路感染事件发生率（%）对照组ERAS组并发症发生率（%）P=0.002ERAS缩短患者住院时间JAmGeriatrSoc.2008Oct;56(10):1831-8.髋部骨折患者行ERAS，住院时间（LOS）显著缩短P0.001患者死亡率ERAS减少患者死亡JAmGeriatrSoc.2008Oct;56(10):1831-8.骨折后时间（天）社区居民：1.000.750.501.000.750.5001002003004005000100200300400500总体人群：患者生存率患者生存率23%29%12%23%P=0.2P=0.02参与研究患者12月内死亡率（ERAS组vs对照组）ERAS组对照组丹麦维尼欧医院对骨科患者应用ERAS做了研究Injury.2006Dec;37Suppl5:S31-5.•研究医院：–丹麦维尼欧医院•入选患者–307例患者纳入该项研究，髋关节及膝关节置换术共计329例，其中初次一期全髋关节置换术及初次全膝关节置换术共243例。•研究方案：–医院为入选的髋/膝关节置换患者设计了一套快速康复治疗方案，随访3个月内再入院率以及22项患者指标和11项患者满意度参数。ANORAK-HH研究93%接受ERAS的患者5天内即可出院ActaOrthop.2008Apr;79(2):168-73手术类型患者人数年龄LOS5天内出院（%）中位范围平均中位范围一期单侧THA1446731–903.841–1795一期双侧THA75139–775.773–743THA修复术197744–908.341–3453一期单侧TKA997037–873.942–794一期双侧TKA1465.542–836.063–1043TKA修复术196234–833.942–989一期单髁单侧45350–783.032–4100一期单髁双侧166-3.03-100总体3076731–904.241–3493膝、髋关节置换术后行ERAS患者的LOS及出院情况骨科术后行ERAS，患者再入院风险低JAMA.2011;305(15):1560-1567Injury,Int.J.CareInjured(2006)37S,S31–S35美国PeterCram等研究1丹麦ANORAK-HH研究2骨科患者再入院风险（常规治疗vsERAS）目录•ERAS理念的起源、含义•如何实施ERAS•ERAS理念的应用现状与启示ASGBI专门发布《快速康复方案实施指南》指导ERAS实施Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December20092009年，大不列颠及爱尔兰外科医师协会（ASGBI）专门发布《快速康复方案实施指南》来指导ERAS实施Part1：术前操作•术前咨询和培训•禁食要求•预防深静脉血栓•预防性抗生素•预防镇痛术前措施•体温控制•手术径路和切口•引流•麻醉•术中体液控制术中措施•术后镇痛•早期活动•限制静脉补液量•术后营养支持•防治恶心呕吐术后措施Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009ERAS：一系列围手术期措施的综合应用•术前咨询和培训•禁食要求•预防深静脉血栓•预防性抗生素•预防镇痛术前措施•体温控制•手术径路和切口•引流•麻醉•术中体液控制术中措施•术后镇痛•早期活动•限制静脉补液量•术后营养支持•防治恶心呕吐术后措施Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009术前咨询和培训术前患者教育方法–口头或书面告知患者围手术期各项相关事宜–告知患者预设的出院标准–告知患者随访时间安排和再入院的途径Surgery2011;149:830-40.ERAS要求进行入院前咨询，对患者进行一些必要的术前教育ASA指南对禁食时间的推荐•美国麻醉学会ASA对禁食时间的推荐Anesthesiology2002;96:1004–17建议术前使用肝素预防深静脉血栓ERAS术前措施还包括使用肝素预防栓塞：所有手术患者均应在术前一晚服用低分子量肝素(依诺肝素20mg)，并在住院期间持续使用Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009CDC2011：推荐使用预防性抗生素减少SSI总体来说，预防性使用的抗生素应该覆盖所有可能的病原菌手术类型术前常规用药青霉素或头孢菌素过敏烧伤头孢唑啉克林霉素心脏手术头孢唑啉加万古霉素万古霉素或克林霉素加庆大霉素胸外科手术头孢呋辛万古霉素或克林霉素结直肠手术头孢唑啉加甲硝唑或厄他培南庆大霉素加克林霉素耳鼻喉手术头孢唑啉加/减甲硝唑克林霉素加/减环丙诺氟沙星普外科手术/内镜头孢唑啉克林霉素加/减庆大霉素泌尿生殖道手术头孢唑啉环丙诺氟沙星加/减万古霉素肝胆手术(复杂型)头孢唑啉妥布霉素加万古霉素神经外科手术头孢唑啉加甲硝唑(颅骨切开术或置入装置)万古霉素肿瘤手术头孢唑啉加甲硝唑(仅用于胃肠手术和盆腔手术)克林霉素（清洁级手术)庆大霉素加克林霉素(胃肠手术和盆腔手术)或万古霉素(清洁级手术)环丙沙星（胃肠和盆腔手术）口腔颌面手术头孢唑啉克林霉素骨科手术头孢唑啉加万古霉素(仅用于关节成形术)万古霉素或克林霉素骨科-脊柱外科手术头孢唑啉万古霉素或克林霉素产科手术头孢唑啉克林霉素或万古霉素（如果对克林霉素过敏）妇科手术头孢唑啉克林霉素整形、重建和手外科手术头孢唑啉克林霉素或万古霉素血管外科手术头孢唑啉加万古霉素(仅用于移植人造血管时)万古霉素AnnSurg2011;253:1082–1093我国卫生部于4月下发《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》（1）明确抗菌药物临床应用管理责任制（2）开展抗菌药物临床应用基本情况调查（3）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。（4）严格落实抗菌药物分级管理制度。（5）加强抗菌药物购用管理。（6）抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。（7）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。（8）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。（9）严格医师和药师资质管理。（10）落实抗菌药物处方点评制度。（11）建立省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网。（12）建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。（13）严肃查处抗菌药物不合理使用情况。•住院患者抗菌药物使用率不超过60%•门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%•抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下•I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%•住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时•I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时重点内容：常见手术预防用抗菌药物表手术名称抗菌药物选择•颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松•颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素•经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑•乳腺手术第一代头孢菌素•周围血管外科手术第一、二代头孢菌素•腹外疝手术第一代头孢菌素•胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素•阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑•结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲唑•肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦•胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松•心脏大血管手术第一、二代头孢菌素•泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星手术名称抗菌药物选择•一般骨科手术第一代头孢菌素•应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、第一、二代头孢菌素，头孢曲松关节置换术)•妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑•剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）备注•Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定•Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉1-2g；头孢拉定1-2g；头孢呋辛1.5g；头孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g•对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用•耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染•ERAS建议术前“预防镇痛”Surgery2011;149:830-40.ERAS建议术前“预防镇痛”来积极控制患者的疼痛什么是“预防镇痛”术前术中术后为防止痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即“预防镇痛与抗炎”；早进行术后镇痛Anesthesiology2003;98:151–5CurrentOpinioninAnaesthesiology2006,19:551–55围手术期预防性镇痛的理论依据术前疼痛手术刺激术后疼痛慢性疼痛术前疼痛手术刺激术后疼痛无痛荟萃分析：使用NSAIDs预防镇痛围手术期获益明确AnesthAnalg2005;100:757–73对术前采取镇痛措施进行术后镇痛的66篇RCTs（3261位患者）进行荟萃分析；NSAIDs：预防镇痛的理想选择Drugs.2003;63(24):2709-23.我国专家共识中也主张尽早治疗疼痛中华骨科杂志2008年1月第28卷第1期Part2：围手术期措施•术前咨询和培训•禁食要求•预防深静脉血栓•预防性抗生素•预防镇痛术前措施•体温控制•手术径路和切口•引流•麻醉•术中体液控制术中措施•术后镇痛•早期活动•限制静脉补液量•术后营养支持•防治恶心呕吐术后措施Guidelinesforimplementationofenhancedrecoveryprotocols-December2009NICE2008指南：围手术期患者