化瘀行水验方延缓慢性肾功能衰竭(叶学锋)

化瘀行水验方延缓慢性肾功能衰竭叶学锋成都中医药大学附属医院针灸学校概述慢性肾脏疾病是世界范围的公共健康问题。美国肾脏基金会的研究表明，在过去几十年中，慢性肾脏疾病的肾衰竭、心血管疾病和过早死亡等，可以被避免或延缓。概述2001年美国肾脏病基金会，将透析病人生存质量指导（DOQI）扩展为慢性肾脏病进展监测与防治指南（K/DOQI）。2002年的国际会议决定：共享K/DOQI资源，着手准备全球性慢性肾脏病临床实践指导意见。这种进展的要旨：注重在进行肾脏替代治疗之前，积极延缓CKD的进展和防治其并发症。西医研究CRF的要点肾小球高滤过学说80年代初，应用微穿刺研究证实残余肾的单个肾单位肾小球滤过率增高（高滤过）、血浆流量增高（高灌注）和毛细血管跨膜压增高（高球内压力）的“三高学说”或“肾小球高滤过学说”。肾小球高滤过的主要机制其产生的机理主要是:残余肾单位入球小动脉较出球小动脉扩张更加显著所致。一般认为:①扩血管物质分泌过多；②对血管紧张素Ⅱ敏感程度不及出球动脉；③本病时存在血抗利尿激素分泌过多，增加髓襻升枝粗段NaCl的重吸收，使流入致密斑部位NaCl浓度降低，增加肾小球滤过率。肾小球高滤过学的损害在肾小球处于高压力、高灌注、高滤过的血流动力学状态下，肾小球可显著扩展，进而牵拉系膜细胞。可以使系膜细胞胶原、纤维连接蛋白和层粘连蛋白的合成，通过这些细胞外基质增加，肾小球肥大在某种程度内得到缓冲并减轻了肾小球压力。同时，细胞外基质积聚，加以高血流动力学引起肾小球细胞形态和功能的异常，又会使肾小球进行性损伤，最终发展为不可逆的病理改变即肾小球硬化。慢性肾功能衰竭的损害（右）西医研究CRF的要点矫枉失衡学说CRF时，肾脏清除能力下降，体内某些物质积聚；机体为了纠正代谢失调的调节，又导致新的不平衡，如此周而复始，造成了进行性损害，成为CRF患者病情进展的重要原因之一。尿磷排泄量减少，引起高磷血症。高磷或低钙血症等，刺激甲状旁腺激素合成和分泌，代偿性促进尿磷排泄并升高血钙。由于血清中钙磷乘积的升高，一方面使无机盐在各器官（包括肾脏）沉积，出现组织钙化；另一方面，但对甲状旁腺的持续性刺激则又导致甲状旁腺的增生及继发性甲状旁腺功能亢进，从而累及骨骼、心血管及造血系统等。酸中毒矫枉失衡、尿毒症毒素、肾小管的高代谢、慢性低氧血症，等。非透析治疗慢性肾功能衰竭的西医干预•针对原发疾病•低蛋白饮食等•血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂等•控制血压、酸碱失衡和电解质紊乱•控制贫血等概述国内专家推算我国CKD患者数可能为1亿左右；其中，大部分CRF患者，仍需要接受非透析疗法综合治疗。中医药治疗慢性肾功能衰竭中医在水肿、关格、癃闭、溺毒和虚痨等病症中论述了与CRF相关的多种调整机体状态的证型治法。张仲景提出：“关则不得小便，格则吐逆”；《景岳全书》记载：“水道不通，则上犯脾胃而为胀，外侵肌肉而为肿，犯及中焦则为呕，再及上焦则为喘，数日不通则奔迫难堪，必致危殆”；《重订广温热论》指出：“溺毒入血，血毒上脑之侯，头痛而晕，视力朦胧，耳鸣耳聋，恶心呕吐呼吸带有溺臭……”。中医药治疗慢性肾功能衰竭近年来，中医对本病主要从“虚、浊、瘀、毒”等认识其病机，许多医者注重扶正固本。慢性肾功能衰竭与瘀血慢性肾脏疾病从起病之初，尿有离经之血（瘀血之症），病程迁延，尿血屡见，病趋虚痨、溺毒、关格后，痛有定处、肌肤甲错等瘀血证候愈显。可见，慢性肾脏疾病，瘀血病症出现早，且留而不去，贯穿始终。慢性肾功能衰竭与瘀血《血症论·肿胀》：“瘀血流住，亦发肿胀者，乃血瘀变成水之证”。《寿世保元》：肾络瘀阻，瘀生湿浊，溺溲不通，而致关格。慢性肾功能衰竭与瘀血《血症论·肿胀》：“瘀血流住，亦发肿胀者，乃血瘀变成水之证”。《寿世保元》：肾络瘀阻，瘀生湿浊，溺溲不通，而致关格。慢性肾功能衰竭与瘀血经典学说认为瘀血也是致病因素。而导致瘀血的成因是：①气虚致瘀；②气滯致瘀；③血寒致瘀；④血热致瘀；⑤津亏致瘀。慢性肾功能衰竭与瘀血对中医药治疗CRF而言，我对近十年关于中医药治疗CRF临床研究的meta-分析显示：没有证实以补气、行气，温阳散寒，清热或养阴益液为主治疗CRF的循证医学数据。几乎所有的研究均使用了活血化瘀和通腑泄浊药物；而用于通腑泻浊的大黄，恰恰又具活血祛瘀之功效。慢性肾功能衰竭与瘀血前期研究的效证关系和对中医治疗CRF的系统评价提示：化瘀行水可通过拮抗肾组织纤维化、保护残存肾功能而扶正固本，是中医治疗慢性肾衰的去邪安正的关键。久病及肾入络的病程中，虚证显现，早予“形不足者，温之以气，精不足者，补之以味”用药久已；但病至虚劳，铸成脏气亏虚、久虚不复。如，针对此时的血虚之候，滋阴补血或予血肉有情之品，补而无功，呆补碍脾。中药治疗CRF的卫生经济学意义进一步发挥中医药在延缓CRF进展的作用，形成作用互补中医药与现代治疗技术的综合治疗方案，意义重大。按照四川省现在的医疗收费价格估算，每延缓1例CRF患者进入透析或移植1年，可减少医疗费用支出4～5万余元。提高非透析疗法效果的卫生学经济价值巨大。慢性肾脏疾病诊断要点具备以下2项之一：1、肾损害≥3个月（出现蛋白尿、血尿等尿成分异常或肾脏病理检查或影像削检查异常）2、GFR＜60ml/min/1.73m2≥3个月。慢性肾脏病分为5期：内生肌酐清除率正常（＞90ml/min）的病程分为1期；其它，2～5期分别与慢性肾功能衰竭分期近似。慢性肾功能衰竭分期1、肾功能不全代偿期血（肌酐＜133μmol/L)；此期患者一般无CRF的临床症状。2、肾功能不全失代偿期(血肌酐为133～221μmol/L)；患者可出现轻度贫血，腹胀、食欲不振，乏力、疲劳，夜尿增多，血压升高等。3、肾功能衰竭期（血肌酐为222～442μmol/L）；前一期临床表现加重，并出现中、重度贫血，恶心、呕吐，疲倦乏力，头痛，烦躁，皮肤瘙痒，夜尿增多，血压升高，肢体水肿，血磷增高，血钙降低等。4、肾功能衰竭终末期（血肌酐＞442μmol/L）。中医治疗慢性肾功能衰竭中医药延缓慢性肾功能衰竭的进展，主要适合于早治防变病程阶段，既：血肌酐＜442μmol/L阶段。以下方案聚焦于肾功能不全失代偿期～肾功能衰竭期展开。慢性肾功能衰竭的诊断•有慢性肾脏疾病或累及肾脏的系统性疾病病史；•肾功能减退的临床表现（夜尿频数、清长，纳差、恶心，面色萎黄，眩晕，水肿，等）•贫血和电解质紊乱（血红蛋白减少、血钙降低，血磷增高，甲状旁腺激素增高等）。•肾功能减退和酸中毒（GRF＜50ml/min或血肌酐大于正常值高限，血尿酸增高，二氧化碳结合力降低，等）•5、影像学检查：双肾缩小等形态学改变。辩证要点1、瘀血阻络腰身疼痛、痛有定处，肢体水肿，纳差泛恶，离经之血或尿红细胞增多和或潜血阳性，肢体麻木，舌质紫暗或有瘀斑。2、主要兼症①湿浊内藴：纳差、腹胀，恶心，水肿，舌苔厚腻。②脾肾气虚：面色不华，倦怠乏力，夜尿频多，舌淡苔白。治则化瘀行水（配合兼症加减和基础治疗）基本处方桃红四物汤加减桃仁15g红花15g当归15g川芎20g赤芍15g丹参30g酒军6g鸡血藤30g方解•痛有定处、舌质紫暗或有瘀斑，经典瘀血症候•尿血所见，离经之血•肢体水肿，瘀血流住，血瘀成水•纳差泛恶，溺溲不通，瘀生湿浊，而致关格•肢体麻木，瘀血阻滞，失于濡养•久病及肾，久病入络，瘀血阻滞，新血不生方解鸡血藤（替代熟地）既能活血，又可补血，宜用于血瘀血虚病证；重用量大，切中病机为本方君药。当归、红花祛瘀养血，并与桃仁、川芎相须而祛瘀；丹参乃活血化瘀之要药（一位丹参散，功能四物汤）；以赤芍替白芍，加大化瘀之力。此前六味，臣辅君药，针对主证、增宏药效，为本方臣药。酒军既助活血化瘀之用，又兼顾通腑泻浊，用为佐药。全方无通利水湿之药。然，对此病症化瘀可消水，祛邪而正安，小便自利。兼症加减•湿浊内藴加：藿香15g苏叶10g黄连10g•脾肾气虚加：黄芪30g山茱萸10g冬虫夏草3g（冬虫夏草可用金水宝胶囊代替虫草）CRF的基础治疗（饮食营养）1、低蛋白饮食（0.6g/kg·d）主要补充富含必须氨基酸的优质蛋白；尽量少用豆类等植物蛋白含量高的食物。经济条件好的患者，可服复方α-酮酸（开同）12片/d。•注意：原有营养状况较差，年龄过高或合并有肝病、慢性消耗性疾病，等低蛋白饮食不宜采用。2、高热量、多种维生素、低脂肪、低盐、低磷、饮食CRF的基础治疗（电解质、酸碱平衡）•维生素D碳酸钙（钙尔奇）600mg/d•如果血钾＞5.5mmol/L，予呋塞米（速尿）等排钾利尿剂等予以纠正•可口服口服碳酸氢钠（小苏打）3g/dCRF的基础治疗（血压控制）1、血肌酐＜265μmol/L，首先使用血管紧张素转换酶抑制剂（如，依那普利10～20mg/d）。对其咳嗽不能耐受者，改用血管紧张素受体1拮抗剂；如，厄贝沙坦150～20mg/d。2、根据血压控制情况，酌情联合使用氢氯噻嗪12.5～25mg/d；硝苯地平缓释片10～20mg/d；美托洛尔（贝他乐克）25～50mg/d；哌唑嗪3～8mg/d。•注意：患者血肌酐＞265μmol/L患者，不再选用ACEI或ARB比较安全。③血压应尽可能控制在110～130/70～80mmHg。ACEI或ARB对CRF的作用1、血液动力学改善高滤过2、非血液动力学拮抗肾组织纤维化CRF的基础治疗（纠正贫血）•每周注射促红细胞生成素6000～10000u•口服力蜚能150mg/d（铁剂）使血色素保持在110g/L左右。CRF的基础治疗（肠道清除）药用炭（爱西特）15片/d，等。CRF的基础治疗（可逆因素控制）1、原发病控制2、感染控制；3、血容量不足的补充4、解除尿路梗阻5、避免使用肾毒性药物和造影剂，等。疗效评价对中药联合西药治疗组与单纯西药对照组的临床研究的资料分析初步显示：治疗组肌酐倍增时间为28.2±8.7个月，对照组为16.7±5.1个月。34例慢性肾炎致CRF病人,病因为,随机分两组,对照组16例。病程0.8～10年,血清肌酐605±244umol/L,采用低蛋白饮食,对症等治疗;观察组18例,病程1.2～11年,血清肌酐590±210umol/L,与对照组比较无显著差异,除低蛋白饮食、对症等治疗外,加用复方大黄汤治疗。临床研究疗效评价对现有经非透析治疗后转透析治疗的Meta-分析资料显示：中药治疗组与单纯西医治疗组比较，在一定的时期内进入透析的CRF患者减少有显著的统计学意义。我院的临床研究，与此结果一致。注意事项1、进入终末期肾脏病患者，不是适合中医药治疗的时期，通常应转为透析或肾移植治疗；其应掌握的指证主要是：①血肌酐＞707.2μmol/L；②血尿素氮＞28.6mmol/L；③高钾血证；④慢性心力衰竭；⑤出现尿毒症神经系统症状，等。2、慢性性肾功能衰竭患者尿量减少至1200ml/24h以下，或血钾≥5mmol/L时，服用中药有出现高血钾倾向。应谨慎使用口服汤药，并监测血钾。如条件许可，可按前述证型，处方浓煎灌肠治疗。3、有活动性出血（如消化性溃疡等）、月经量多等患者，桃红四物汤应相应调整使用。谢谢!