危重患者的护理评估

危重患者的护理评估最好的监护仪有经验的护士是最好的监护仪!护理评估概念护士用自己的感官或传统的工具细致的观察系统的检查找出患者正常或异常征象提出问题。重要性•危重病人病情变化快，细心和专业护理评估往往能使患者的生命瞬间通过正确的判断和处理而被得以挽救。•病人病情发展，修正治疗方案，也需要细心和专业护理观察护理评估的内容心理环境、安全管道治疗效果对症处理专科护理病情生命体征护理评估注意轻重缓急护理评估的方法护理评估直接评估间接评估护理评估的方法直接评估法视触叩听嗅问间接评估法监护仪治疗仪器实验室检查影像学资料危重患者的护理评估评估快速评估：体温T脉搏P呼吸R血压BP心率HR氧饱和度SpO2神志、瞳孔血糖HCG系统评估：“ABCDE”法气道（airway）呼吸（breathing）循环（circulation）神经损伤（disability）全身检查（exposure）观察TPRBP快速评估——生命体征体温低于35℃或突然升高达39℃以上脉搏＜60次/min或＞140次/min出现间歇脉、脉搏短绌等出现点头样呼吸或叹息样呼吸成人＞40次/min或＜8次/min舒张压持续＞95mmHg以上或收缩压持续＜90mmHg以下或血压时高时低快速评估——SpO2第5生命体征原理：是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2正常值：90-100%。SpO2监测的影响因素:1、体温因素:低体温致SpO2降低。2、低血压肢端末梢循环不良。3、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。4、皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低。5、血管收缩剂:使SpO2测值下降。快速评估——血糖正常空腹血糖的范围为3.9～6.1mmol/L,餐后2小时血糖7.8mmol/L警惕三种危象：低血糖危象•血糖低于2.8mmol/L,伴有交感神经兴奋和中枢神经异常（脑缺糖）高血糖危象•酮症酸中毒（血糖16.7-33.3mmol/L,血酮体升高，代谢性酸中毒）•高渗性昏迷（血糖可高至33.3mmol/L,明显脱水症状）系统评估——呼吸评估评估方法•——床旁观察评估•——仪器分析评估床旁观察内容:呼吸运动呼吸频率呼吸节律呼吸音异常呼吸评估异常呼吸的观察－节律异常点头呼吸：又称胸锁乳突性呼吸。在呼吸时，头随呼吸上下移动，是呼吸中枢衰竭地表现。叹气式呼吸：间断一段时间后作一次大呼吸，伴叹气声。异常呼吸的观察－声音异常蝉鸣样呼吸：由于细支气管、小支气管堵塞，吸气时出现高调的哮鸣音。鼾声呼吸：由于气管或大支气管内有分泌物积聚，呼吸深大带鼾声危重病人的护理评估•入科前评估•入科时评估•入科后整体评估•外出检查的评估•转科的评估•转院、出院的评估了解患者来源入室的原因基本病情、意识状态、需要准备的监护及治疗仪器接到患者准备入科的通知根据病情备物：心电护仪，中心吸氧用物、吸痰、急救用物等123入室前评估患者入室即刻评估•遵循A-B-C-D-E顺序•一般状况•A-气道评估•B-呼吸评估•C-循环和脑灌注的评估•D-药物和诊断性检查•E-仪器和监测管道全面、整体的护理观察与评估你如何根据病人情况作出全面的护理评估全面、整体的护理观察与评估环境安全床单位从头到脚的观察专科疾病观察临床辅助检查资料仪器设备运作情况液体管理全面、整体的护理观察与评估实验室指标危机值管理酸碱平衡及电解质紊乱的急救外出检查管理•出发前评估患者状况及可能出现的病情恶化•权衡检查对患者诊治的利弊•根据患者病情，准备充足的抢救物品和观察病情的工具•确定随行医务人员转科时评估•评估重点和外出检查相同•物品是否齐全•医嘱各项收费•各种检查完成情况•是否退药转运、出院时评估•评估重点和外出检查相同•出院费用•医疗、护理记录完成情况•是否有潜在医患纠纷危重病人护理评估要求连续性整体性综合性评判性危重患者的病情记录•危重病人护理记录是护士对住院危重病人医疗护理过程的客观记录，是第一时间内记录临床抢救病人情况和医疗护理工作的重要记录和法律凭证。•及时、准确、完整、简要、清晰是书写各项医疗与护理记录的基本原则。系统评估——呼吸评估血气监测指标•1.（1）PaO280～100mmHg•（2）SaO2953%•2.PaCO235～45mmHg•3.PH7.35～7.45•4.HCO3-,AB=SB，243mmol/L•5.BE03mmol/LPaO260mmHg为缺氧的治疗点PaCO245mmHg为通气不足，CO2潴留；PaCO235mmHg为通气过度，CO2排出过多；系统评估——循环评估血压中心静脉压周围循环评估失血量的评估•快速而有效的判读血压：•桡动脉—SBP﹥80mmHg•股动脉—SBP﹥70mmHg•颈动脉—SBP﹥60mmHg血压的测量中心静脉压(centralvenouspressure,CVP)正常值：5-10cmH2OCVP﹤2-5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血•容量不足（使用扩血管药物CVP）CVP﹥15-20cmH2O，提示右心功能不良或•血容量超负荷（胸腹腔压力增加、使用血•管升压药CVP）周围循环评估毛细血管再充盈（﹥2-3s）末梢温度（指端发冷）末梢颜色（苍白、青紫）尿量（﹤17ml/h即为少尿）提示周围循环差出血部位及失血量估计肋骨骨折（每根）100ml骨盆骨折3000ml股骨闭合性骨折1000-3000ml手腕大小伤口500ml胫骨闭合性骨折500ml隐蔽的出血部位胸腔可隐蔽2000ml腹腔至少可隐蔽2000ml腹膜后间隙可隐藏1500-3000ml•判断有无活动性出血•温度——引流管内液体温热•性质——鲜红色、血性•量——每小时﹥100ml•伤口敷料——有无渗血渗液•引流液P、BP监测——首先P上升，BP开始或有轻微的上升，再下降，脉压差小于20mmHg提示休克CVP监测——CVP低，血容量不足生命体征面颊、口唇、甲床由红润转为苍白—灰白—紫绀手足发凉、四肢浅表静脉变细、毛细血管充盈时间延长尿量减少末梢循环出血的综合判断不要忘记隐蔽性出血的评估系统评估——神经功能瞳孔意识清醒程度神经功能评估-瞳孔⑴正常瞳孔⑵异常瞳孔散大缩小单侧缩小不等大神经系统体征幕上血肿出现，一侧瞳孔散大，意识障碍进行性加重，对侧肢体偏瘫—颞叶钩回疝双侧瞳孔散大，对光反应消失，伴呼吸、循环异常—脑疝晚期双侧瞳孔极度缩小，光反应消失—桥脑损伤神经系统体征双侧瞳孔时大时小，去大脑强直伴深昏迷—脑干损伤一侧瞳孔散大，对光反应消失，神志清楚—动眼神经损伤吗啡、杜冷丁、冬眠合剂—瞳孔缩小—瞳孔散大阿托品、麻黄碱•意识是大脑功能活动的综合表现•正常人意识清楚……正常人凡能影响大脑功能的疾病，均会引起不同程度的意识改变，这种状态称为意识障碍。意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等意识障碍一般可分为：嗜睡意识模糊昏睡昏迷意识障碍的程度神经功能评估——意识浅昏迷深昏迷意识大部分丧失，无自主运动完全丧失外界刺激对一般刺激均无反应对强烈刺激可出现痛苦表情各种刺激均无反应深浅反射各种反射均存在深浅反射均消失生命体征一般无明显改变呼吸不规则，血压可有下降，仅能维持呼吸与循环的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留Glasgow昏迷分级法•反应记分反应记分反应记分••睁眼反应语言反应运动反应•自发睁眼4回答正确5按吩咐动作6•呼唤睁眼3回答错乱4刺痛时能定位5•刺痛睁眼2词句不清3刺痛时肢体回缩4•无反应1只能发音2刺痛时肢体屈曲3•无反应1刺痛时肢体伸直2•无反应1全身检查表情与面容皮肤与粘膜饮食与营养姿势与体位呕吐物与排泄物睡眠皮肤与黏膜•皮肤与粘膜——应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、•皮下结节、囊肿等情况。••如贫血病人，其口唇、结膜苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧•病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；发热病人皮肤潮红•湿热；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；心性水•肿病人，多表现为下肢肿胀；肾性水肿病人，多于晨起眼睑•、颜面水肿。呕吐物的观察•(1)时间：夜晚或凌晨—幽门梗阻。•(2)方式：中枢性呕吐—不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见•脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；•反射性呕吐（消化道疾病所致）—与进食有关，•发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且•呕吐后可缓解不适感。•(3)性状：幽门梗阻—宿食；•高位小肠梗阻者—伴胆汁；•消化道出血者—咖啡样或血性••(4)量：成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应•考虑有无幽门梗阻、胃瘫、活动性出血。呕吐物的观察•(5)颜色：鲜红色—急性大出血时；•咖啡色—陈旧性出血或出血相对缓慢；•黄绿色—胆汁反流入胃；•暗灰色—胃内容物滞留在胃内时间较长。•(6)气味：普通呕吐物—酸味；胃内出血者—碱味；•含有大量胆汁—苦味；幽门梗阻—腐臭味；•肠梗阻—粪臭味；有机磷农药中毒—大蒜味。•(7)伴随症状：伴腹痛、腹泻—急性胃肠炎、食物中毒；•喷射状呕吐伴剧烈头痛—颅内高压；•呕吐伴眩晕及眼球震颤—前庭功能障碍。危重病人常见的护理问题•1．有误吸的危险•与意识障碍、咳嗽及吞咽反射减弱或消失等有关。–2．有皮肤完整性受损的危险–与长期卧床、营养不良、意识障碍等有关。–3．营养失调低于机体需要量–与机体分解代谢增强、摄入量减少有关。–4．自理缺陷与病人体力及耐力下降、意识障碍等有关。–5．有受伤的危险与意识障碍有关。–6．排便失禁与意识障碍、直肠括约肌失控、认知受损等有关。–7．焦虑与面临疾病威胁有关。危重症患者的护理严密观察病情变化，做好抢救准备保持呼吸道通畅：定时吸痰、扣背加强临床护理：口腔护理、会阴护理、皮肤护理保持各类导管通畅肢体被动锻炼：补充营养和水分维持排泄功能危重症患者的护理确保病人安全：坠床的预防窒息的预防心理护理操作前解释有效沟通“治疗性触摸”减少环境因素刺激并发症的预防护理褥疮泌尿系感染肺部感染消化道出血预防深静脉血栓形成危重患者的护理评估