不动杆菌感染及耐药

不动杆菌感染及耐药20℃-30℃环境下生长良好，无特殊营养要求，在普通培养基上生长良好。抵抗力强，在干燥的物体表面鲍曼不动杆菌可存活25天，远远超过其他革兰阴性杆菌。一、不动杆菌特性Bouvet和Grimont通过DNA杂交技术将不动杆菌分为16个基因种：①鲍曼不动杆菌（Abaumanii）②醋酸钙不动杆菌（Acalcoacelicus）③溶血性不动杆菌（Ahaemolyticus）④约翰逊不动杆菌（Ajohnonii）⑤洛菲不动杆菌（Alwoffii）⑥琼氏不动杆菌（Ajunii）⑦耐放射性不动杆菌（Aradioresistens）二、不动杆菌分类根据表型把不动杆菌鉴定到种的水平比较困难，特别是鲍曼不动杆菌、醋酸钙不动杆菌、未命名的基因种3、13TU表型十分接近，所以把它们统称为鲍曼复合醋酸钙不动杆菌。在临床标本中分离到的不动杆菌绝大数为鲍曼不动杆菌，其它菌种引起的感染比较少见。不动杆菌分布广泛在健康人群中其定植率40%，而在住院患者中其定植率为75%。大多为医院感染定植远大于感染三、不动杆菌感染呼吸道感染：不动杆菌肺炎临床表现无特殊性，其病死率高，为30%-75%，呼吸机依赖患者远较非呼吸机依赖患者为高。败血症：多为继发性，如继发于烧伤创面感染、皮肤感染、肺炎、尿路感染等泌尿系统感染：仅次于呼吸系统脑膜炎：预后较差，成人脑膜炎病死率达80％创口感染心内膜炎腹膜炎其它院内暴发感染•韩国Jeon等报道一家大学医暴发了亚胺培南耐药鲍曼不动杆菌引起的院内感染，涉及ICU、外科、内科病房、泌尿科等多个病房，8个月内共有36名患者感染（JClinMicrobiol.200543(5):2241-5）（OXA-23）•英国Birmingham一家教学医院ICU也爆发院内感染，涉及13名患者（JHospInfect.2002Feb;50(2):110-40）IsolatenumberSourceofisolationInfected/colonizedTreatmentforA.baumanniiinfectionOutcomeAskincolonizedimipenemandamikacinimprovedBskininfectedimipenemandamikacindiedCTrachealaspirateinfectedimipenemandamikacinimprovedDurineinfectednonediedETrachealaspiratecolonizednonediedFTrachealaspirateinfectedpiperacillin+tazobactam,amikacinandvancomycindiedairofthesurgeryroomTableClinicalfeaturesrelatedtoA.baumanniiisolatesproducingOXA-58collectedintheburnsunitJAntimicrobChemother.200555(1):115-8院内暴发感染Figure1.(a)RestrictionpatternsofplasmidextractionsfortheA.baumanniiisolates.Lane1,A.baumanniiclinicalisolateB;lane2,A.baumanniienvironmentalisolate.(b)SouthernhybridizationwascarriedoutwithaninternalprobeforblaOXA-58.INSPEAR将不动杆菌中出现碳青霉烯类耐药株称之为全球性的哨兵事件，呼吁进行正确的流行病学和微生物学的干涉也有学者将亚胺培南耐药的鲍曼不动杆菌称为革兰阴性杆菌中的MRSAMetallo-beta-lactamases:thequietbeforethestorm?四、不动杆菌耐药性对目前使用的所有抗菌药物都可以耐药绝大数菌株对头孢菌素耐药碳青霉烯类的耐药率也逐年在上升多重耐药不动杆菌日趋增多浙江省不动杆菌属对9种抗菌药物的耐药率(450株)0.020.040.060.0复方新诺明阿米卡星环丙沙星亚胺培南替卡西林/克拉维酸哌拉西林/三唑巴坦头孢他啶头孢哌酮/舒巴坦头孢吡肟Pandrug-ResistantAcinetobacterbaumanniiCausingNosocomialInfectionsinaUniversityHospital,Taiwan.EmergingInfectiousDiseases,2002,8(8)不动杆中最主要的碳青霉烯酶是D类酶OXA-23、24、25、26、27、40、49、51、54、55、58、60该酶能水解亚胺培南、青霉素，但不水解三代头孢菌素.碳青霉烯酶五、不动杆菌主要耐药机制不动杆菌中还产IMP或VIM型金属酶，该酶水解底物范围广，包括碳青霉烯类、青霉素类和头孢菌素抗生素，不被克拉维酸等酶抑制剂抑制，但能被EDTA、2-巯基丙酸抑制外膜孔蛋白(22KD、22.5KD、29KD、33KD、35KD）IPMresistanceislinkedtothelossofa29-kDaOMPinA.baumannii.菌株资料浙江大学医学院附属第一医院2003年8月-2004年12月收集到的95株亚胺培南耐药鲍不动杆菌。分布广泛,见于各个临床科室,其中以肝移植病房和ICU最为集中。六、浙一医院资料各临床科室菌株分布(株)ICU18肝移植34急监10呼吸4肾内12综合11高级3其他3药敏结果琼脂稀释法测定9种，E-test法测定6种抗菌药物MIC值,其中多粘菌素E耐药率17%（4μg/ml）,头孢哌酮/舒巴坦及氨苄西林/舒巴坦两个含舒巴坦制剂耐药率分别为30.2%、67.9%。浙一医院亚胺培南耐药鲍曼不动杆菌E-test结果15种抗菌药物的耐药率(%)亚胺培南美洛培南氨曲南头孢吡肟头孢噻肟头孢他啶哌拉西林阿米卡星庆大霉素10010098.895.294.095.210097.610015种抗菌药物的耐药率(%)氨苄/舒巴坦特治星复方SMZ多粘菌素E米诺环素舒普深67.996.298.117.094.330.2Colistin:JCM2005,43(2):903-9050%20%40%60%80%100%SAMMNOCOLGENCAZMEMATMPIP抗菌药物药敏结果直方图敏感中介耐药SAMTZPMNOCPSCOLSXTGENCTXCAZIPMMENAMKATMCIPPIPFEP表114种抗菌药物对鲍曼不动杆菌的最低抑菌浓度(MIC)（μg/ml）(2000年）抗菌药物耐药中介敏感MIC50MIC90阿米卡星9442256256氨苄西林10000256256氨苄西林/舒巴坦1446401264氨曲南10000256256头孢吡肟207461648头孢哌铜10000256256头孢哌酮/舒巴坦81082824头孢噻肟306823296头孢他啶266681664环丙沙星96043232亚胺培南100003232美洛培南100003232哌拉西林/他唑巴坦9802256256替卡西林/克拉维酸10000256256020406080100120CTXCAZIPMMEMAMKATMCIPFEPCPSSAM2000年2004年10种抗菌药物耐药率比较0%50%100%2004年2000年氨苄西林/舒巴坦耐药比较SIR0%50%100%2004年2000年头孢哌酮/舒巴坦耐药比较SIR0%50%100%2004年2000年头孢他啶耐药比较SIR克隆分布脉冲场凝胶电泳分析所有耐药鲍曼同源性，结果显示我院共有6个克隆株，其中A、B为我院主要克隆株。在临床各科室造成了广泛的流行。克隆ABCDEF株数50356211科室ICU肝移植等8个科室肝移植急监肾内等8个科室散发于5个科室呼吸肾内肝移植克隆分布(株)A50B35C6DEF浙一医院鲍曼不动杆菌PFGE分析结果（2004年）克隆A克隆BIMP敏感克隆D邵逸夫医院和浙一医院部分耐药株PFGE结果（2000年）47-51为邵逸夫医院菌株，其余为浙一医院分耐药株，48～51为同一型(D型），47（E型）与浙一医院的41、43-46等A2型完全一致，42为A4亚型，16为B型，M为Marker。5150494847M46454443424116同一克隆IMP敏感另一克隆IMP纸片EDTA2-巯基丙酸阳性对照株结果临床标本结果IMP纸片EDTA2-巯基丙酸亚胺培南耐药基因所有耐药菌株以OXA-23设计引物PCR扩增目的基因均阳性。经纯化、克隆测序与OXA-23100％同源。PCR产物的克隆测序PCR纯化产物pGEM-Teasy载体T4连接酶转化感受态细胞DH5α含Amp麦康凯平板挑取白斑酶切鉴定测序GenBank网上比对PCR产物电泳结果质粒酶切鉴定结果M1630484950511M30号菌株氨基酸结果与OXA-23比较301MNKYFTCYVVASLFLSGCTVQHNLINETPSQIVQGHNQVIHQYFDEKNTSGVLVIQTDKKIN62OXA-231MNKYFTCYVVASLFLSGCTVQHNLINETPSQIVQGHNQVIHQYFDEKNTSGVLVIQTDKKIN623063LYGNALSRANTEYVPASTFKMLNALIGLENQKTDINEIFKWKGEKRSFTAWEKDMTLGEAMK124OXA-2363LYGNALSRANTEYVPASTFKMLNALIGLENQKTDINEIFKWKGEKRSFTAWEKDMTLGEAMK12430125LSAVPVYQELARRIGLDLMQKEVKRIGFGNAEIGQQVDNFWLVGPLKVTPIQEVEFVSQLAH186OXA-23125LSAVPVYQELARRIGLDLMQKEVKRIGFGNAEIGQQVDNFWLVGPLKVTPIQEVEFVSQLAH18630187TQLPFSEKVQANVKNMLLLEESNGYKIFGKTGWAAMDIKPQVGWLTGWVEQPDGKIVAFALN248OXA-23187TQLPFSEKVQANVKNMLLLEESNGYKIFGKTGWA-MDIKPQVGWLTGWVEQPDGKIVAFALN24730249MEMRSEMPASIRNELLMKSLKQLNII274OXA-23248MEMRSEMPASIRNELLMKSLKQLNII273七、治疗通常用β-内酰胺类或碳青霉烯类有时联合氨基糖苷类抗生素治疗可选择氨苄西林/舒巴坦、头孢他啶、亚胺培南单用或联合阿米卡星,Tatman-Otkun等推荐阿米卡星加头孢他啶和氨苄西林/舒巴坦加妥布霉素作为一线用药β-内酰胺类也可与氟喹喏酮或利福平联合应用但随着细菌耐药性的发展，特别是碳青霉烯类耐药鲍曼不动杆菌的出现，抗感染化疗面临严峻的挑战，治疗由这些多重耐药株引起的感染目前还缺乏有效的抗菌药物。人们除了继续研发新的药物外，也在现有的抗菌药物中积极寻找替代药物舒巴坦半合成的β-内酰胺酶抑制剂，化学结构、药代动力学特性与氨基青霉素相似。能不可逆地结合脆弱类杆菌和不动杆菌中的PBP2，氨苄西林/舒巴坦可以用于治疗亚胺培南耐药不动杆菌引起的感染，但通常需要与氨基糖苷类联合用药。多粘菌素E主要作用于细菌细胞膜，为慢效杀菌剂很少通过消化道吸收，不易通过无炎症的血脑屏障，主要通过肾脏排出，故肾功能不全者应减少剂量不良反应明显，主要为肾毒性和神经毒性Levin等总结用多粘菌素E治疗60例多重耐药鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌引起的医院感染（1999年）(2.5mg/kg/dayiv3次）感染部位肺炎（20例）UTI（12例）菌血症（9例）CNS感染（5例）伤口（5例）腹膜炎（4例）导管（4例）疗效25%83%78%80%60%50%75%35例有效，22例死亡，主要副作用为肾功能衰竭（肾功能正常者发生率为27%，原先肾功能不全者发生率58%）。病例（Jimene