下壁心肌梗死相关动脉的心电图分析

辽宁医学院附属一院心研所刘仁光随冠造和PCI的广泛临床应用ECG无创分析IRA已成为现实在IRA分析中最复杂的是下壁三支闭塞均可引起下壁心肌梗死A右优势B左优势C回绕型下面看几个具体病例例1.男患，58岁，胸骨后压榨性疼痛3小时图1AⅡ、Ⅲ、aVF、V6ST↑，V1—V４ST↓示下（后）壁、侧壁AMI。提示左旋支闭塞图1BV4R—V6RST↑示右室AMI提示右冠脉近端病变冠造：右冠优势型近端闭塞植入支架后证实：左室后侧支粗大，直到左室侧壁冠造图A支架后B例2.女患，63岁，心前区疼痛2小时入院图2A房颤、频发室早（RonT）－多形室速图2B转为室颤图2C电除颤后，STⅡ、Ⅲ、aVF、V6↑—下壁、侧壁AMI；虽STⅢSTⅡ,但STV3↓/STⅢ↑1.2，且STV4R↓。提示左旋支闭塞冠状动脉造影支架后（左足位）支架前（右足位）左旋支中段闭塞（左优势）例3.男性，55岁，持续性胸痛3天图3ACRBBB，STV2_V6+STⅡ、Ⅲ、aVF↑（前壁+下壁AMI）提示前降支闭塞（回绕型：绕过心尖部达隔面）图3B右胸导联无ST段抬高图3C次日心电图，右束支阻滞消失冠状动脉造影支架前支架后前降支近段闭塞（回绕型）讨论要点一、下壁心肌供血及相关动脉闭塞的表现二、下壁心肌梗死相关动脉识别1、前降支闭塞2、右冠脉与左旋支的识别三、分析中应注意的问题下壁心肌供血及相关动脉闭塞的表现右冠脉的分支与供血圆锥支：肺动脉圆锥部窦房结动脉：窦房结和右房右室支：右室前壁锐缘支：右室侧壁后降支：下壁左室后（侧）支：左室后、下壁房室结支：房室结、His束、左束支、左后分支1.右冠脉闭塞致下壁MI表现图4下壁心肌供血及相关动脉闭塞的表现右冠闭塞部位与下壁MI表现（1）右冠脉近端（第1右室支发出前）大面积右室（V3R－V6R）和下壁（Ⅱ、Ⅲ、aVF）MI（右心衰，BP↓）消减下后壁损伤引起的STV1_V3↓（有助与旋支鉴别)右前ST↑甚至STV1_V3↑（而类似并前壁MI，见图5）可影响AVN动脉（缓慢心律失常）（RMI）图5右冠近端闭塞:下壁+右室MI,见STV1_V3↑（递减）,无QRS变化表1右冠脉近端闭塞引起STV1_V3抬高与前壁心肌梗的鉴别STV1-V3（V5）↑QRSV1-V3STV4R-V6R冠状动脉造影右冠脉近端闭塞逐次减低无改变明显抬高右冠近端闭塞前壁AMI明显，常V2＞V1常有坏死型改变无明显抬高前降支闭塞（2）中段闭塞（右室支发出后→十字交叉前)右室侧壁（V6R、V7R）+下（后）壁MI指向右下ST向量：STⅢ↑STⅡ↑STaVL、Ⅰ↓左室后侧支较长（侧壁STV6、V5↑）可影响AVN动脉（缓慢心律失常）（3）远端（后降支）闭塞下壁MI下壁心肌供血及相关动脉闭塞的表现左旋支分支与供血左房支：近端发出向上走行，供血左房（和窦房结占40%）钝缘支：向左室侧壁走行，供血左室高侧壁、后侧壁后降支：左优势型延伸到后室间沟，供血下壁、后壁、室间隔后下1/32.左旋支致下壁MI表现（左优势型）闭塞部位与下壁MI表现（1）近（中）段闭塞（钝缘+后降支）侧壁+下（后）壁MISTⅠ、aVL、V5、V6↑＋STII、III、avF↑STⅡ↑STⅢ↑STV1_V3↓（镜像改变）STV4↓（无抬高）（2）远端闭塞（后降支）下壁MI下壁心肌供血及相关动脉闭塞的表现前降支的分支与供血间隔支：5-10条。由前室间沟→室间隔，供血室间隔前上2/3对角支：1-3条。前室间沟→左游离壁，供血前壁、前侧壁右室前支：短细。和圆锥支共同供血给靠室间隔处右室前壁回绕型前降支绕过心尖部，进入后室间沟，供血给下壁3.前降支闭塞致下壁MI的表现闭塞部位与下壁心肌MI的表现（1）近端闭塞（第一对角或间隔支之上）前壁导联（V2－V5）+Ⅰ、aVL导联ST↑此时下壁导联（Ⅲ、aVF）ST↑可不明显（被掩盖）同时出现RBBB或LAFB支持近端（2）中远端闭塞前壁导联+Ⅰ、aVL导联ST↓（镜像）伴STⅡ、Ⅲ、aVF↑回绕型前降支闭塞可引起：前壁+下壁MI下壁心肌梗死相关动脉识别前降支引起前壁+下壁MI判定比较容易困惑的是右冠脉与左旋支的识别（见表2）表2右冠脉与左旋支闭塞引起下壁心梗的识别右冠脉闭塞左旋支闭塞STIII↑/STⅡ↑多＞1多＜1STⅠ和STaVL下移抬高或无下移STV1-STV3↓近端闭塞压低不明显、甚可抬高镜像样压低STV3↓/STⅢ↑近端＜0.5＜远端＜1.2＞1.2STV4R-STV6R抬高≥0.1mV(伴右室AMI)无抬高，甚可压低STV5、STV6↑有时可见（同时STV4R↑）多见（无STV4R↑）AVB等缓慢性心律失常多见少见梗塞相关动脉分型中应注意的问题1、要求：熟练掌握AMI心电图、冠脉解剖和心肌供血知识2、注意：①MI区内导联间的相互关系（如Ⅱ与Ⅲ，V1－V3，V1－V4R）②对远离区的影响（如下壁AMI时—Ⅰ、aVL及V1－V3）③各部位之间的连带关系（如下壁与右室，或侧壁）3、客观对待分析结果①冠脉血管分支、分布个体差异较大②侧支循环、多支病变均影响分析结果③每项指标都有例外，必须综合分析客观对待分析结果梗塞相关动脉分型中应注意的问题