1-起搏器计时间期的意义-张萍

起搏器计时间期的意义北京大学人民医院张萍前言起搏器是患者心脏自身的特殊传导系统发生严重障碍时的一种功能替代性植入装置。前言为精确完成替代性功能，起搏器必需具有良好的自律性、传导性、不应性此外，起搏器心律一定和患者自身心律同时存在，因此，必须具有与自主心律相濡以沫的功能，防止其他心电或非心电信号的干扰。起搏器精确功能的保障措施：起搏器时间间期APVP时间间期是一个相当烦人的问题！主要内容一、起搏器的自律性间期二、起搏器的传导性间期三、起搏器的不应性间期四、其他功能与间期起搏器自律性间期起搏器自律性间期起搏器的自律性：1.定义：起搏器设定的基础起搏频率或下限频率代表其自律性一般情况下≥60ppm2.算式：起搏器的基础频率（或下限频率）用起搏基础间期表示起搏间期(ms)=60,000ms/频率(bpm)3.类型：基础起搏间期起搏逸搏间期起搏器自律性间期起搏器的自律性：1.AAI起搏器：心房起搏AP（以基础起搏60ppm为例）基础起搏间期1000ms心房起搏AP基础起搏间期1000ms心房起搏AP起搏器自律性间期起搏器的自律性：1.AAI起搏器：心房起搏AP（以基础起搏60ppm为例）起搏逸搏间期1000ms心房起搏AP心房感知AS起搏器的自律性：2.VVI起搏器：（以基础起搏60ppm为例）基础起搏间期1000ms基础起搏间期1000ms心室起搏VP心室起搏VP心室起搏VP起搏器自律性间期起搏器的自律性：2.VVI起搏器：（以基础起搏60ppm为例）起搏逸搏间期1000ms心室起搏VP心室起搏VP心室感知VS起搏器自律性间期起搏器自律性间期基础起搏间期1000ms心房起搏AP基础起搏间期1000ms起搏器的自律性：3.DDD起搏器：心室起搏VP心房起搏AP心室起搏VP心房起搏AP心室起搏VP起搏器自律性间期心房起搏AP起搏心房逸搏间期心房起搏AP基础起搏间期1000ms心房起搏AP起搏器的自律性：3.DDD起搏器：心室起搏VP心房逸搏间期（V-A间期）下限频率间期=房室间期+心房逸搏间期心房逸搏间期=下限频率间期-房室间期APVPAPVP起搏器自律性间期由起搏的或感知的心室激动开始至下一个心房激动之间的间期DDD60/120PAV200ms;V-A800ms低限频率间期APVPAPVPAVIntervalVAInterval200ms800ms1000ms心房逸搏间期（V-A间期）起搏器自律性间期心房率=60bpm心室率=63bpm（第一间期）;60bpm心房为基础的计时间期通过相应改变VA间期而保持AA间期不变V-A=800AV=200AV=150V-A=850A-A=1000msA-A=1000msA-A时间间期AV=200V-V=1050msV-V=950ms夺获LRI1000AV200VA800起搏器自律性间期心房率=60;63bpm心室率=63;60bpm通过保持VA间期不变而保持VV间期不变但此时心房起搏频率稍快于程控低限频率(950ms)V-A=800AV=200AV=150V-A=800A-A=1000msA-A=950msV-V时间间期AV=200V-V=1000msV-V=950ms心室为基础的计时间期LRI1000AV200VA800起搏器自律性间期改进A-A时间间期(Medtronic）1000夺获1000AV间期心房逸搏间期上限频率间期25090+750=840VV间期16090250PVC750750重整250910109010001000250750重整AA间期起搏器自律性间期A-A与V-V计时间期比较临床意义:假设UR=130bpm(460ms)无AVN下传时,最大心室率=UR=130bpm有AVN下传时,如下传的AV间期较PAV缩短30ms在V-V间期状态时如连续下传则起搏心房率可达到140bpm(430ms)V-A=280AV=180AV=150V-A=280A-A=460msA-A=430msV-V时间间期AV=150V-V=430msV-V=430msV-A=280A-A=430msAV=150V-V=430ms起搏器自律性间期临床意义:假设UR=130bpm(460ms)无AVN下传时,最大心室率=UR=130bpm有AVN下传时,如下传的AV间期较PAV缩短30ms在A-A间期状态时如连续下传则起搏心房率仍然可维持130bpm(460ms)V-A=280AV=180AV=150V-A=310A-A=460msA-A=460msV-V时间间期AV=150V-V=460msV-V=430msV-A=310A-A=460msAV=150V-V=460ms起搏器自律性间期A-A与V-V计时间期比较APVPAPVSASVPASVSVSAPVPAV间期安全起搏间期低限频率间期心房逸搏间期心房不应期心室不应期上限频率间期重整重整重整重整重整重整重整重整延长缩短PVARPPVARPPVARPPVARPPVARPPVARP小结起搏器不应性间期起搏器不应性间期心脏不应性：1.定义：是指心脏发生一次兴奋后，短时间内不再有反应的特点，这一特征持续存在的时间称为“不应期”2.意义：避免心脏持续兴奋呈强直状态，以保证心脏收缩和舒张的节律性。心脏不应期1.绝对不应期：发生在心脏兴奋后不应期的早期，此期心脏对任何刺激均无反应2.相对不应期：心脏兴奋性逐渐恢复，但需要高于兴奋阈值的刺激才能引起反应起搏器不应期1.空白期：在起搏或感知事件之后，对任何刺激信号或事件无反应2.警觉期：空白期之后，对刺激或事件可感知，无反应。起搏器不应性间期心室起搏(VP)心室起搏(VP)VVI/60空白期单腔起搏器不应期：起搏器不应性间期心室起搏(VP)心室起搏(VP)VVI/60ppm心室不应期单腔起搏器不应期：意义：单腔起搏器不论VVI还是AAI，不应期的作用是避免对T波或QRS波的过感知，重整基础起搏间期，导致起搏间期或逸搏间期延长起搏器不应性间期双腔起搏器不应期心房不应期（房室间期）APVP心房不应期（房室间期）起搏器不应性间期双腔起搏器不应期心房不应期（房室间期）心室后心房不应期（PVARP）心室后心房不应期(PVARP)APVP心房不应期ARP（房室间期AVI）起搏器不应性间期双腔起搏器不应期心房不应期（房室间期）心室后心房不应期（PVARP）心室后心房不应期(PVARP)APVP心房不应期ARP（房室间期AVI）心房总不应期起搏器不应性间期双腔起搏器不应期心房不应期（房室间期）心室后心房不应期（PVARP）心室后心房不应期(PVARP)APVP避免心房电极感知远场R波或V脉冲、逆传P波、提早P波触发AV间期、心室快速跟踪心房不应期ARP（房室间期AVI）心房总不应期起搏器不应性间期心室后心房不应期(PVARP)APVP心室不应期(VRP)心房不应期ARP（房室间期AVI）双腔起搏器不应期心房不应期（房室间期）心室后心房不应期（PVARP）心室不应期起搏器不应性间期心室后心房不应期(PVARP)APVP心室不应期(VRP)心房不应期ARP（房室间期AVI）双腔起搏器不应期心房不应期（房室间期）心室后心房不应期（PVARP）心室不应期用来防止如T波感知之类的自抑制起搏器不应性间期空白期：不应期的最开始部分--不能感知APVPAP心室后心房空白期(PVAB)心房后心室空白期心室空白期（不可程控）心房空白期（不可程控）VP双腔起搏器不应期起搏器不应性间期双腔起搏器不应期有四个空白期：1.心房空白期（不可程控）：范围：50-100ms意义：避免心房电极感知到自身的起搏脉冲或P波（自身的或夺获的起搏器不应性间期APVPAV双腔起搏器不应期有四个空白期：2.心室后心房空白期（PVAB）：范围：220ms意义：避免心房电极感知远场的心室脉冲或R波.起搏器不应性间期APVPAV双腔起搏器不应期有四个空白期：3.心房后心室空白期：范围：28ms，可程控意义：避免感知远场的心房起搏脉冲（不会感知到发生在AV间期早期的室早，不会发生自身心房远场感知）起搏器不应性间期APVPAV双腔起搏器不应期有四个空白期：4.心室后心房空白期：范围：可程控意义：避免感知心室起搏脉冲或R波（自身的或夺获）避免感知逆传P波，引发PMT起搏器不应性间期APVPAV肌电位引起PMTPMT形成的条件双腔起搏器不应期交叉感知窗：范围：110ms意义：交叉感知窗感知到信号后，为避免对心室抑制产生长间期带来的危害，于110ms发放心室脉冲表现：AV间期缩短至110ms——心室安全起搏起搏器不应性间期APVPAVDDD60/120110ms落在心室不应期内PVC心室波上有心室脉冲信号，与心房刺激信号间距为110ms起搏器不应性间期预防交叉感知方法降低心房输出（振幅和/或脉宽）--不易被心室电极感知降低（增加数值）心室灵敏度--不易感知远场的微小信号设置双极--不易感知远场信号增加心房后心室空白期—使心房的刺激信号落在心室不应期APVP起搏器不应性间期APVPAPVSASVPASVSVSAPVPAV间期安全起搏间期低限频率间期心房逸搏间期心房不应期心室不应期上限频率间期重整重整重整重整重整重整重整重整延长缩短PVARPPVARPPVARPPVARPPVARPPVARP小结起搏器传导性间期起搏器的传导性主要通过双腔起搏器的传导间期体现起搏器房室传导的模式决定于房室结自身传导与起搏器传导的竞争：AP-VP，AP-VS，AS-VP，AS-VS模拟房室结的递减性起搏器传导性间期心脏房室间期范围：120-200ms特点：递减性表现：文氏传导2:1传导三度AVB起搏器房室间期范围：可程控特点：通过不应期模拟表现：文氏传导2:1传导三度AVB起搏器传导性间期起搏的或感知的心房激动开始至起搏心室激动开始起搏房室间期(PAV)感知房室间期(SAV)APVPASVPPAVSAV200ms170ms起搏器房室间期（AVdelay）：起搏器传导性间期1.心房起搏，心室起搏(AP/VP)双腔起搏的四种形式自身心房率慢于起搏器设定频率--起搏P波自身PR间期长于起搏器设定AV间期--起搏QRS波起搏器传导性间期自身心房率慢于起搏器设定频率--起搏P波自身PR间期短于起搏器设定AV间期--下传QRS波2.心房起搏，心室感知(AP/VS)双腔起搏的四种形式起搏器传导性间期3.心房感知，心室起搏(AS/VP)自身心房率快于起搏器设定频率--自身P波自身PR间期长于起搏器设定AV间期--起搏QRS波双腔起搏的四种形式起搏器传导性间期4.心房感知，心室感知(AS/VS)自身心房率快于起搏器设定频率--自身P波自身PR间期短于起搏器设定AV间期--下传QRS波双腔起搏的四种形式起搏器传导性间期上限跟踪频率（UTR）——文氏点起搏器按传感器的指令发放脉冲的最短间期（最高频率）（AAIR、VVIR模式）VVIR/60/120下限频率间期VPVP空白期/不应期上限频率间期1000ms500ms起搏器传导性间期文氏现象：TARPPP间期UTR,DDD窦性频率=109bpm(550)LR=60bpm(1000)UTR=100bpm(600)SAV=200msPAV=230msPVARP=300ms上限跟踪频率下限频率间期PVARPASASARTARP500msSAVSAVPVARPP波阻滞TARPVPVP1000msTARPPP间期:文氏600msPVARPASTARP500msSAVVP起搏器传导性间期DDD/60/120SAV=120msPVARP=300msTARP=420ms480ms文氏现象：TARPPPUTR起搏器传导性间期2:1阻滞：TARPPP:2:1心室率将达不到UTR上限跟踪频率130bpm下限频率60bpm{P波阻滞2:1点ASASARARAVPVARPAVPVARPTARP500msTARP500msVPVP{400msP波阻滞2:1点450ms窦