运动学――肘和前臂运动学

肘和前臂运动学要求：掌握的肘部和前臂的结构，包括关节类型，关节的形状及周围的组织；描述发生在肘部关节的运动，包括生理及附属运动，肌肉活动，影响肘关节运动的因素；理解肘复合体的稳定机制和损伤的可能机制。一、肘和前臂的功能肘关节的功能是：通过以下方式增加手在空间的运动：缩短和/或延长手臂旋转前臂上述两种的结合提供控制和稳定为熟练的手部动作为强有力的上肢运动二、肘和前臂的关节结构肘和前臂由三块骨，四个关节组成；肱尺关节（HUJ）；肱桡关节（HRJ）；桡尺近端关节（RUJ）桡尺远端关节。同一个关节囊（一）肱尺关节（HUJ）1.近端部分：肱骨沙漏形滑车；鹰嘴窝；冠突窝；2.远端部分：尺骨尺骨滑车切迹鹰嘴冠突3.关节类型屈戍关节（铰链或修改后的铰链）；注：肘复合体包括肱尺和肱桡两个关节，被认为是完整的，因此被视为滑车-屈戍关节。（JazrawiLM等，2001）4.自由度=15.休息位置：肘关节屈曲70°和前臂旋后10°6.紧密位置：全肘关节伸直8.运动：骨：肘关节屈曲/伸展关节面运动：屈肘时，尺骨滑车切迹在肱骨滑车上向前滑动；伸肘时，尺骨滑车切迹在肱骨滑车上向后滑动。（二）肱桡关节1.近端部分：肱骨肱骨小头（球形小头）2.远端组件：桡骨小头（凹），浅窝状3.关节类型：球窝关节4.运动：骨：肘关节屈/伸前臂旋前/旋后；关节面运动肘关节屈/伸伴随桡骨小头在肱骨小头向前/向后滑行；前臂旋前/旋后伴随桡骨头内侧旋转/外侧旋转；5.自由度=26.静止位置：肘关节完全伸直，前臂旋后（三）桡尺近侧关节1.近端部分：尺骨桡切迹----凹；2.远端部分：桡骨小头凸缘--凸；桡骨头通过纤维---骨性环与尺骨近端结合；该环75%环状韧带，25%尺骨桡切迹构成。环状韧带包绕桡骨头；环状韧带的外面覆盖关节囊、桡侧副韧带、旋后肌。3.关节类型：车轴关节。4.运动：骨：前臂旋前/旋后；关节面运动前臂旋前/旋后，伴随桡骨小头向后/向前的滑动5.自由度=16.休息位置：屈肘70°，前臂旋后35°注意：在结构上，桡尺远侧关节从肘复合体中分离出来，但是其运动与桡尺近侧关节作为一个功能单位。近端部分：尺骨头--凸远端部分：桡骨尺切迹--凹注意：桡腕关节有不同的滑膜囊（四）桡尺远侧关节关节类型：车轴关节运动：前臂旋前：桡骨尺切迹向前滑；前臂旋后：桡骨尺切迹向后滑；自由度=1提携角同义词：肘角，尺骨角，前臂角正常情况下，肘完全伸展，前臂完全旋后，肱骨和尺骨轴线微外翻，在男性形成10~15角，在女性成20~25角称为提携角肘部完全伸展，前臂旋前时，提携角消失；肘关节屈曲时，减少；提携角异常肘外翻：即肘角15°，导致前臂偏向外；肘内翻：导致前臂偏向中线。原因：肱骨滑车比桡骨小头延伸更远。滑车外唇比内唇延伸的更远。（结果是轴线不在水平线上）结果肘关节的屈伸运动不在矢状面上。三、肘和前臂关节运动学肘关节屈伸旋转（一）屈伸1.参与关节肱尺关节（主要）肱桡关节2.运动平面近似矢状面3.旋转轴不是一个固定点近似于穿过滑车和小头中心的一条线不垂直于肱骨纵轴（4-8º外翻）触诊：肱骨内上髁和外上髁之间连线的稍远侧。4.骨运动学运动范围（ROM）屈：0-145º伸：有点过伸，特别是在女性功能范围：30-130º闭链运动：当手固定并且肘关节运动时，闭链运动发生。引体向上俯卧撑5.关节面运动（凹凸关节）尺骨到肱骨：分离/压缩屈肘时尺骨在肱骨上向前滑行，尤其是在最后的5-10º伸肘时尺骨在肱骨上向后滑行，尤其是在最后的5-10º6.影响屈伸因素屈时肱骨前面软组织相互逼近。（最重要的）冠突进入冠突窝桡骨小头进入桡骨窝三头肌被动牵拉肘后关节囊的紧张伸时鹰嘴进入鹰嘴窝（最重要的过程）肘屈肌被动紧张侧副韧带被动紧张前部关节囊的紧张（二）前臂旋前/旋后1.参与关节桡尺近端关节桡尺远端关节肱桡关节2.运动平面：水平面3.旋转轴穿过桡骨--尺骨两个头的中心与前臂的长轴线不平行4.骨运动运动：桡骨头在肱骨头上旋转；桡骨头在尺骨环状韧带内旋转；桡骨尺切迹在尺骨头上旋转。运动范围（ROM）旋前：0-70º旋后：0-85º注意：肘部保持在90°屈曲发生时，纯肘运动形式出现。如果伸展肘部，前臂旋转时同时发生肩旋转。功能范围：旋前50°~旋后50°闭链运动开门旋钮打开一罐头盖5.关节面运动桡尺近侧关节（凸对凹）前臂旋后：桡骨在尺骨上向前内侧滑动；前臂旋前：桡骨在尺骨上向后外侧滑动；肱桡关节（凹对凸）前臂旋后/旋前：桡骨在肱骨上旋转；桡尺远侧关节（凹对凸）前臂旋前，桡骨在尺骨上向前滑动；前臂旋后，桡骨在尺骨上向后滑动6.影响旋转的因素影响前臂旋前的因素尺骨半径方形韧带尺桡韧带后部斜线影响前臂旋后的因素尺桡韧带前部方形韧带斜线前臂骨间膜四、运动肘关节的肌群屈伸肌群旋转肌群二、肘关节的局部解剖（一）肱骨（骨性标志）肱骨小头肱骨外上髁肱骨外上髁嵴鹰嘴肱骨内上髁肱骨内上髁嵴桡骨头桡骨粗隆肱骨小头触诊：屈曲肘关可使肱骨小头的后部和下部暴露，如图所示，肱骨小头光滑地显现在检查者的手指下。肘关节触诊（骨性标志）肱骨外上髁、嵴肱骨外上髁位于肱骨小头的上外侧。在手指下表现为较粗糙的骨性突起。桡侧副韧带的附着处肘肌、挠侧腕短伸肌、指总伸肌、小指伸肌、尺侧腕伸肌和旋后肌。肱骨外上髁上嵴位于外上髁上方的皮下，与内侧髁上嵴相比它更明显。此嵴向近侧端与肱骨外侧缘(很容易触诊)相延续，并一直延伸到三角肌粗隆。肱骨内上髁、嵴肱骨内上髁位于肱骨滑车内上方，是肱骨体内侧缘远侧端。旋前圆肌、桡侧腕屈肌、掌长肌、尺侧腕屈肌和指浅屈肌附着处。内上髁下缘是肘关节的尺侧副韧带的附着处。首先肘关节屈曲90°，检查者的拇、示指触摸到肱骨小头，然后紧贴着皮肤向远侧端移动。当触摸到肱桡关节的间隙以后，拇、示指科捏住绕骨头，要求被检查者前臂旋前、旋后运动。桡骨头桡骨头桡骨颈检查者用拇、示指触摸到挠骨头后，沿着桡骨头向远侧端下移大约一横指，能发现一个狭窄处，即是桡骨颈。桡骨粗隆检查者放置拇指于肘窝外侧沟底，拇指能接触到肱二头肌肌腱的远侧端和外侧，此肌键的附着处即是桡骨粗隆；被检查者的前臂应该由旋前位变为旋后位；肱二头肌肌健附着于它的后面。尺骨鹰嘴肌群共性起于：肩胛骨、肱骨止于：桡骨、尺骨功能：使前臂屈、伸、旋转（一）参与屈肘肌群原动肌----屈肘肌肱二头肌肱桡肌肱肌旋前圆肌尺侧腕伸肌桡侧腕长伸肌桡侧腕短伸肌拮抗肌----伸肘肌肱三头肌等1.肱二头肌位置：上臂前面皮下起点：长头-盂上结节，双关节肌（肩伸且旋后时，充分拉伸）；短头-喙突，单关节肌肉；止点：桡骨粗隆、前臂筋膜功能：屈上臂；屈前臂（屈肘80-100且前臂旋后时，屈肌最有效）；旋后；肱二头肌是强力的旋后肌在旋后位时，该肌的力量充分利用。肱二头肌长头检查姿势屈肘关节；连续做屈伸肘关节动作，使肱二头肌“收缩—放松”。短头肌腹、长头肌腱检查姿势前臂处于旋后位（解剖位置），施加轻微压力对抗屈肘关节运动，屈伸肘部使肱二头肌连续“收缩一放松”，则有助于寻找到此沟。肱二头肌短头检查者将被检查者的前臂放在自己的胸廓和上肢之间，并支撑其上肢，然后开始触诊；检查者的双手把肱二头肌短头(1)与肱二头肌长头(2)和喙肱肌(3)分开，检查者的右手拇指位于喙肱肌之上。肱二头肌肌腱前臂旋后（解剖位置），对抗阻力地屈曲肘关节。肱二头肌腱膜前臂旋后、屈曲肘关节，检查者只要放小指于肘内侧部接触到肱二头肌肌腱，就能感觉到肱二头肌腱膜脱离了同名肌键的前内侧缘。与附着于肱骨内上髁的肌肉的腱膜融为一体。2.肱肌类型：单关节肌（不受前臂或肩膀位置影响）位置：位于肱二头肌下半部深层羽状型扁平肌起点：肱骨下半段的前面止点：尺骨冠突及尺骨粗隆功能：屈肘关节，肱肌是屈肘的主要作用肌。活动：参与所有屈肘活动臂部下1/3的肱肌肌腹检查姿势：前臂预先旋前、屈曲肘部以对杭检查者的阻力。检查者用拇、示指指置于内外侧、肱二头肌的后方，整体捏起上臂部下1/3的肱肌肌腹。肘窝处肱二头肌外侧沟的肱肌肱肌位于肱桡肌（1）和肱二头肌（2）之间，肱桡肌在其外侧，肱二头肌在其内前方。被检查者对抗阻力屈肘部，即可显示出此两肌的肌性突起。在两肌之间移动拇指。并向肱二头肌外侧沟的深处滑动，即能接触到肱肌。放置一个或数个手指触摸肱二头肌肌腱(图4.6)的后方，能更好地触诊肱肌。肘窝处肱二头肌内侧沟的肱肌被检查者前臂的位置和要求如上图所述，同样的方法，肱肌可以在外侧的肱二头肌(1)和内侧的旋前圆肌(2)之间被触摸到。3.肱桡肌位置：位于前臂前面桡侧皮下；起点：肱骨外上髁上方；止点：桡骨茎突；功能：肘关节屈，前臂位于旋内位时，使前臂旋外，前臂位于旋外位时，内旋前臂肱桡肌在下列情况下激活需要稳定肘关节时增加前屈运动的速度前臂旋前肱挠肌的近侧部检查姿势：前臂预先置于旋前-旋后的中间位，于桡骨远侧1/3处施加压力，对抗阻力屈曲肘关节。桡侧腕长伸肌肱骨附着处上方约3cm处。肱挠肌的肌腹检查者的示指指示的这块收缩的肌性突起，即是肱桡肌的肌腹。在肱挠肌下行的途径中，它的肌腹覆盖了斜行的桡侧腕长伸肌和烧侧腕短伸肌、也覆盖了旋前圆肌的远侧端。肱挠肌的远侧端附着处姿势同前，肱挠肌通过一个扁平的肌腱附着于桡骨茎突的底部。如图中检查者的示指所指示的即是肱挠肌的远侧端附着处。4.旋前圆肌位置：斜位于肘关节前面，肌束从内上斜向下方平行排列；起点：肱骨内上髁、尺骨冠突；止点：桡骨外侧面中部功能：近固定时前臂旋前，辅助屈前臂5.尺侧腕屈肌起点肱骨内上髁、前臂筋膜和尺骨鹰嘴。止点豌豆骨、第二掌骨底。功能近固定时，使桡腕关节屈，参与桡腕关节内收和肘关节屈。6.桡侧腕屈肌起点肱骨内上髁及前臂筋膜。止点第二掌骨底。功能近固定时，使桡腕关节屈，参与手关节外展、辅助肘关节屈和前臂旋前。7.掌长肌起点：肱骨内上髁及前臂筋膜；止点：经腕横韧带表面连接于掌腱膜。功能：近固定曲腕并拉紧掌腱膜，辅助屈曲前臂。肘关节屈曲力量屈曲65°时，产生最大等长收缩力屈肘产生的力量，前臂旋后前臂中立位前臂旋前影响肌肉力量的因素肘位置：力臂和肌肉长度肩部位置：仅仅长头受影响（二）参与伸肘关节的肌群原动肌----伸肱三头肌肘肌尺侧腕伸肌桡侧腕长伸肌桡侧腕短伸肌拮抗肌----屈1.肱三头肌位于上臂后面，有长头、外侧头和内侧头；起点：长头起自盂下结节，肩胛骨外侧缘，双关节肌，肩屈时，最活跃（激活）；外侧头起自绕神经沟外上方骨面；内侧起自绕神经沟下方的骨面；单关节肌：肱骨背侧面。止点：鹰嘴。功能：伸肩关节，伸肘关节。肘肌位置：位于肘关节后面皮下，呈三角形；起点：起于肱骨外上髁后方；止点：止于尺骨上部后面及肘关节囊；功能：使肘关节伸，屈肘90°时，产生最大等长收缩力在前臂旋前，旋后时，稳定肘关节，对外翻应力。桡侧腕长伸肌起点肱骨外上髁止点第二掌骨底作用伸腕关节：手桡偏桡侧腕短伸肌起点肱骨外上髁止点第三掌骨底作用伸腕关节：手桡偏尺侧腕伸肌起点肱骨外上髁、前臂筋膜止点第五掌骨底作用伸腕关节（三）使肘关节（前臂）旋前的肌群肌拉力线跨越前臂桡尺近侧和桡尺远侧关节中心连线前、内侧，有：旋前圆肌旋前方肌桡侧腕屈肌掌长肌旋前圆肌位置：斜位于肘关节前面，肌束从内上斜向下方平行排列；起点：肱骨内上髁、尺骨冠突；止点：桡骨外侧面中部功能：近固定时前臂旋前，辅助屈前臂旋前圆肌功能：近固定时前臂旋前，辅助屈前臂在快速内旋或抗阻力内旋时激活。固定近侧桡尺近侧关节使肱桡关节接近肘位置不影响旋前肌的活动旋前方肌位置：旋前方肌是一块四边形