病例讨论-脑炎合并低钠血症

病例讨论——颅内感染合并低钠血症参考2014欧洲低钠血症诊疗指南Contents治疗流程诊断流程分类低钠血症2020/2/212低钠血症的诊断流程低钠血症除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症低渗性低钠血症急性或严重症状尿渗透压尿钠浓度否100mOsm/kg30mmol/L利尿剂或肾脏病≤30mmol/L有效动脉血容量不足123是立即开始高张钠盐治疗≤100mOsm/kg•原发性烦渴•盐摄入不足•嗜酒275mOsm/kg血渗透压2020/2/213低钠血症的诊断流程低钠血症除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症低渗性低钠血症急性或严重症状尿渗透压尿钠浓度否100mOsm/kg30mmol/L利尿剂或肾脏病≤30mmol/L有效动脉血容量不足123是立即开始高张钠盐治疗≤100mOsm/kg•原发性烦渴•盐摄入不足•嗜酒275mOsm/kg25624h-460mmol2020/2/214低钠血症的诊断流程低钠血症除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症低渗性低钠血症急性或严重症状尿渗透压尿钠浓度否100mOsm/kg30mmol/L利尿剂或肾脏病≤30mmol/L有效循环血容量不足是立即开始高张钠盐治疗≤100mOsm/kg275mOsm/kg是否•利尿剂•肾脏疾病非利尿剂或肾脏病•呕吐•肾上腺功能不全•肾失盐综合征•脑性耗盐综合征•抗利尿激素分泌异常综合征SIADH（肿瘤，肺/中枢系统，药物，特发性etc）•甲状腺功能减低（少见）2020/2/215低钠血症的诊断流程低钠血症除外高血糖和其他原因造成的非低渗性低钠血症低渗性低钠血症急性或严重症状尿渗透压尿钠浓度否100mOsm/kg30mmol/L≤30mmol/L有效动脉血容量不足123是立即开始高张钠盐治疗≤100mOsm/kg•原发性烦渴•盐摄入不足•嗜酒275mOsm/kg•利尿剂或肾脏病•SIADH•肾上腺功能不全•脑耗盐综合征•心衰、肝硬化、NS•腹泻呕吐，肠梗阻etc2020/2/216假性低钠血症低渗性低钠血症非低渗性低钠血症等渗性低钠血症高渗性低钠血症低渗低容量低钠血症低渗等容量低钠血症低渗高容量低钠血症低钠血症的病理生理分类pathophysiologyofhyponatraemia1.大多数低钠血症患者，血液低渗状态，即钠和有效渗透压均降低2.血清含有其他渗透性物质使有效渗透压增加吸引细胞内的水至细胞外液而导致细胞外液稀释造成非低渗性低钠血症。低钠血症本病人渗透压256mosm/l2020/2/217低渗性低钠血症Hypotonichyponatraemia高血容量性低渗性低钠血症等容量性低渗性低钠血症低容低血容量低渗性低钠血症症示意图2020/2/218消化道丢失肾保钠：尿钠减少皮肤丢失多汗利尿剂原发性肾上腺皮质功能减退：醛固酮↓脑性耗盐综合征肾疾病第三腔室丢失肠梗阻、急性胰腺炎、脓毒症、肌肉大面积损伤血管内液体渗漏循环血量显著减少刺激压力感受器而释放加压素低钠血症低容量低渗性低钠血症示意图2020/2/219正常（等）容量低渗性低钠血症低渗液体摄入过多：血管加压素无变化，尿呈低渗＜100mOsm/kg。见于原发性烦渴患者饮水量大于肾排量甲状腺功能低下继发性肾上腺皮质功能不全syndromeofinappropriateantidiuresis(SIADH)与血液有效渗透压和循环血量无关来自垂体或异位产生由于ADH活性增高，尿渗透压增高＞100mOsm/l2020/2/2110高容量低渗性低钠血症（Hypotonichyponatraemiawithincreasedextracellularfluidvolume心衰肾病综合征肝硬化2020/2/21112020/2/21？低渗性低血容量低钠血症——脑耗盐综合征）（CSWS）？低渗性等血容量低钠血症——抗利尿激素分泌异常综合征（SIADH）12抗利尿激素不适当分泌综合征（SIADH）恶性肿瘤：肺燕麦细胞癌（80%），胰腺癌、胸腺癌、淋巴肉瘤等。肺部感染：肺结核、肺炎、COPD等。中枢神经病变:外伤、出血、炎症、肿瘤、颈脊髓病变。药物：长春新碱、环磷酰胺、卡马西平等。2020/2/2113脑性耗盐综合征（CSWS）中枢神经系统感染：结核性脑膜炎、病毒性脑膜脑炎、疱疹性脑炎。颅内肿瘤：癌性脑膜炎、转移性肿瘤颅脑创伤、手术：垂体病变时经蝶手术后、胶质瘤、听神经瘤，颅骨重建后。放射性损伤严重脑血管疾病：脑动脉瘤破裂，脑出血多在上述疾病起病后10天左右发生2020/2/2114定义抗利尿激素异常分泌综合征(syndromeofinappropriateantidiuretichormone，SIADH),该理论认为，低钠血症产生的原因是由于各种创伤性刺激作用于下丘脑，引起抗利尿激素分泌过多，肾脏远曲小管和集合管重吸收水分的作用增强，体液贮留，血钠被稀释所致。脑性耗盐综合征(cerebralsaltwastingsyndrome，CSWS)。该理论认为，手术和创伤刺激影响了神经和体液调节，通过某种激素或神经传导作用于肾脏，导致肾脏排泄水、钠增多。2020/2/2115作用机制SIADH:是由于ADH分泌增多,导致体内水分增加,出现低钠血症,尿渗透压高于血渗透压,低钠而无脱水,中心静脉压增高的一种综合征。CSWS:是由于尿钠丢失,导致低钠血症和细胞外液量减少,中心静脉压降低伴随体重减轻的一种综合征。2020/2/2116SIADH的诊断1996年Harrigan总结了SIADH的诊断标准：血钠135mmol／L；血浆渗透压280mmol／kg；尿钠18mmol／L；尿渗透压血渗透压；甲状腺、肾上腺、肾脏功能正常；0.9%生理盐水输注后未纠正低钠血症；无外周水肿及脱水表现。2020/2/2117CSWS诊断CSWS尚无统一诊断标准，下列情况有助于诊断：①低血钠伴多尿；②尿钠升高，尿量增加而尿比重正常；③低血容量，中心静脉压下降(常6cmH2O)、脱水征、心率快、体位性低血压、红细胞压积和血尿素氮(BUN)增高；④补水、补钠后病情好转；⑤肾脏、甲状腺、肾上腺功能正常；⑥排除其它原因引起的低钠血症，如水肿和利尿治疗。2020/2/2118CSW与SIADH的鉴别主要区别：细胞外液量的状态CSW的特点是肾耗盐伴以细胞外液量减少。最终，CSW的患者会发展为低血容量。而SIADH细胞外液量为正常或轻度增加。如果出现血压体位性改变、心动过速、或皮肤紧张度下降，其病史可能对两者的鉴别有帮助作用。但是，这些区别在临床上一般不会非常明显。2020/2/2119本病人目前无明显脱水征象，尿量血压102-141/65-93mmHgHCT44.8%BUN4.8mmol/l2020/2/2120低钠血症的治疗流程症状严重？症状严重的严重低钠血症（1）否是中重度症状？否是急性低钠血症？否是慢性低钠血症循环血容量不足？否是细胞外液量增多？否是中重度症状的低钠血症（2）无中重度症状的急性低钠血症（3）低容量的慢性低钠血症（4）高容量的慢性低钠血症（5）SIADH（6）2020/2/2121低钠血症的治疗流程症状严重？症状严重的严重低钠血症（1）否是中度症状？否是急性低钠血症？否是慢性低钠血症循环血容量不足？否是细胞外液量增多？否是中度症状的低钠血症（2）无中重度症状的急性低钠血症（3）低容量的慢性低钠血症（4）高容量的慢性低钠血症（5）SIADH（6）（4）低血容量性慢性低钠血症•静脉输注0.9%NS或平衡晶体液0.5-1.0ml/kg/h•维持血流动力学稳定2020/2/2122低钠血症的治疗流程症状严重？症状严重的严重低钠血症（1）否是中度症状？否是急性低钠血症？否是慢性低钠血症循环血容量不足？否是细胞外液量增多？否是中度症状的低钠血症（2）无中重度症状的急性低钠血症（3）低容量的慢性低钠血症（4）高容量的慢性低钠血症（5）SIADH（6）（6）SIADH•一线：限制液体摄入•二线：0.25-0.5g/kg/d尿素口服或低剂量袢利尿剂或口服氯化钠•不推荐血管加压素受体拮抗剂2020/2/21232020/2/21242020/2/21252020/2/2126