北京市医疗保险按病种分组(DRGs)付费

一、北京市按病种分组(DRGs)付费改革的背景二、按病种分组（DRGs）付费的基本概念三、探索按病种分组(DRGs)付费前期准备工作四、北京市按病种分组(DRGs)付费改革主要内容五、北京市按病种分组(DRGs)付费执行情况六、北京市加强医保基金管理的配套措施一、北京市按病种分组(DRGs)付费改革的背景实现了医疗保障制度城乡全覆盖目前，参保人数已超过1600万人。其中城镇职工医疗保险（含公费医疗）：1225万人；城镇居民医疗保险：165万人；新农合参合人数：287万人；参保人员待遇水平不断提高起付线报销比例封顶线起付线报销比例封顶线在职1800元70%-90%2万1300元85%以上30万退休1300元85%-90%2万1300元95.5%以上30万城镇职工门诊住院起付线报销比例封顶线起付线报销比例封顶线学生儿童650元50%2000元650元70%17万无业及老年人650元50%2000元1300元60%15万城镇居民门诊住院医疗保险基金支出增长过快目前医保基金收支平衡略有结余，但由于近年来医疗费支出增长幅度超过25%，给当期收支平衡带来巨大压力。现行的按项目付费，缺乏医院内部医疗费用支出的约束机制，刺激医疗消费，出现了重复检查、大处方等过度医疗行为，造成了医疗资源的浪费，致使医疗费用持续快速增长。进行医疗付费制度的改革已经成为当前医改的一项重要任务。长期以来，为了控制医疗费用的过快增长，我市相继采取了定额付费、单病种付费等一系列措施，取得了一定成效，但是难以遏制医疗费用快速增长的趋势。因此，改变现有的按项目付费方式，推行住院费用按病种分组付费改革，已经成为我市医药卫生体制改革的一项重要任务。现有费用控制措施具有局限性医疗保险付费方式改革势在必行国家医改方案提出要进行付费制度改革；人社部《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》明确要求：要积极探索住院按病种付费、门诊按人头付费以及按总额预付等多种医疗保险付费方式，建立和完善医保经办机构和定点医院的谈判协商机制与风险分担机制，逐步形成激励与约束并重的支付制度。二、按病种分组(DRGs)付费的基本概念定义1.DRGs（DiagnosisRelatedGroups）译作“按疾病诊断分组”，即根据年龄、疾病诊断、合并症并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。2.DRGs-PPS（……ProspectivePaymentSystem）为“按疾病诊断分组预付费制”，即对各DRG病组制定打包支付标准，预付医疗费用的管理机制。核心技术：分组原理患者病历首页ICD-10诊断（分出25大组）ICD-9手术方式ICD-9非手术治疗方式用药保守治疗方式年龄、并发症、严重并发症650余DRGs分组1.仅DRG来讲是为评估医疗质量所提供的一个可进行量化比较的科学分类方法。侧重于优化医院管理、降低成本、控制医疗质量。2.DRGs-PPS则是在上述基础上进一步衍生出的向医院方进行付费的管理机制。侧重用于医疗费用的合理支付。应用优势：1.规范临床行为，优化资源利用；2.杜绝过度服务，保障患者利益；3.有效控制医药费用不合理增长。不足：1.医院可能会采取诱导患者住院、手术赚取不当盈利；2.医院为控制成本可能会减少部分服务项目，影响医疗质量；3.可能会抑制医学新技术的发展。客观评价三、探索按病种分组(DRGs)付费前期准备工作按DRGs付费，是根据年龄、病症严重程度、合并并发症等多种因素，将住院患者分入若干疾病组予以付费。相比单病种付费，按DRGs付费对疾病的复杂程度、患者的年龄结构，以及患者和医院的经济承受能力等问题，都给予了更为周详、全面的考虑。在市委、市政府的领导下，我市积极进行按病种付费(以下简称DRGs）的探索。我市的研究分为三个阶段：第一阶段：标准化研究阶段（2004年—2006年）--2004年成立了由市劳动保障局、卫生局、财政局、发改委、北大医学部、北京医院协会等部门参加的按DRGs付费课题推进小组；--完善了病例首页填报项目，完善和统一了疾病诊断分类和手术操作分类的标准；--研制完成北京版的分组器，北京地区病例分出654组；--出版了《临床路径应用指南》；第二阶段：标准化普及推广阶段（2006年—2010年）--从2006年开始，在本市二级以上医院进行上述标准（病例首页及ICD临床版编码）的推广普及；--2008年应用课题成果对北京地区二级以上医院进行绩效评估；第三阶段：按DRGs付费的准备阶段（2009年—2010年）--2009年以人力社保局为主成立按DRGs付费课题组。拟定了费用支付标准、基金与患者分担比例、经办与医院的谈判规则、审核结算办法、考核监控等办法。以上工作的开展，为我市推行按DRGs付费管理打下了坚实的基础。按DRGs付费的最大特点，就是通过建立医疗费用支出的约束机制，有效避免医疗机构过度服务，激励医院加强内部管理，控制医疗服务成本，合理利用卫生资源，达到促进医疗卫生事业的发展，控制医药费用不合理增长、减轻患者负担的目的。四、北京市按病种分组(DRGs)付费改革主要内容考虑到按DRGs付费是一种全新的付费模式，我市确定了“先行试点，稳步推进”的工作思路。选择部分医院、部分病组、部分人群进行试点，在试点成功的基础上，再逐步向全市推广。改革的总体目标是：医院收入不减、患者负担减轻、医保基金可控，实现多方共赢。（一）关于试点医院的选择这次参加试点的医院按照“定点医院申请、医疗保险管理部门审核批准”的原则确定。第一批试点单位共6家，分别是：人民医院、北医三院、朝阳医院、宣武医院、天坛医院、友谊医院。以上6家医院都是医疗保险评比中的A类医院，费用支出处于三级综合医院平均水平。（二）关于试点病组的选择选择了组内差异小、病例数量相对集中、易于操作的108个疾病组作为试行组，先行试点，逐步扩大范围。108组占出院病历总数的36%，医疗费用占住院总费用的46%。（三）关于试点人群的选择参加试点的人员为本市医疗保障覆盖人员。（四）关于按DRGs付费的支付标准对DRGs的医疗费用支付实行定额管理。按照承认现状、多方共赢的思路，综合考虑各项政策的衔接和可持续发展。定额标准采用社会平均成本法确定，以上一年同一病组的社会平均价格作为支付标准。即按照本市2010年三级综合医院诊治同一病组，医保患者实际发生的次均费用，确定该病种分组的定额支付标准。这样不仅不会影响医院的医疗收入，反而会因为医院加强管理，控制过度服务行为，促进医院管理效率的增强和医疗质量的提高，增加收入。同时，也不会增加医保基金更多的负担。（五）关于医保基金和个人负担费用的支付病种分组费用分别由参保人员和医保基金支付。参保人员实际医疗费用超过定额支付标准的依据现行报销政策按定额标准支付个人应负担的费用；参保人员实际医疗费用低于定额标准的，按实际支出负担医疗费用，定额标准与参保人员所支付费用的差额部分由医保基金支付。为减轻参保人员医疗费负担，试点医院在诊疗中使用的医保范围内药品和诊疗项目，不区分甲、乙类，均按甲类纳入报销范围；医用耗材和人工器官仍按本市医保现行报销规定执行。使用自费的药品，诊疗项目或医用耗材，试点医院仍需要按照我市医保的有关规定，需征得参保人员（或家属）同意，并签订书面协议。对总的自费费用要加以控制。（六）试点工作顺利实施的保障措施试点病组和试点医院确定后，首先我们把分组情况和支付标准下发到试点医院，让医院与本院的实际情况进行对照，提出问题和意见，对支付范围和标准进行谈判，取得一致意见后，由各医院查找问题，制定措施和实施方案，确保试点工作顺利推进。在试点工作中，我们侧重抓了四个环节：一是要按照临床路径指南规范医疗行为科学制定临床路径是保证医疗质量的关键。按病种分组付费是一种按疾病打包付费的方式，而打包付费的弊病之一就是容易导致医院减少必要的服务，从而出现医疗服务质量的下降。为保证患者能够得到合理的诊疗，试点医院必须按照市卫生行政部门的要求，对试行病组制定临床路径，并经卫生行政部门确认。二是试点医院病例首页填报符合率必须达标病例书写的质量是定额付费的基础，病例首页的各项指标是医疗付费的依据，试点医院要严格规范病案首页填写工作。在试点启动前，我们和市卫生局一起，对试点医院的相关人员进行了培训。对医务工作者进行按DRGs付费有关业务的培训；对病案、费用审核等管理人员进行疾病编码专业技术培训。同时，组织专家对试点医院试行病种的病案首页填写合格率进行检查。准确率达到95%以上的方可开展试点工作。三是市人力社保、卫生、财政、发改等部门要密切配合按DRGs付费是一项系统工程，需要多部门的配合协作，我们建立了定期调度会制度，对试点工作中出现的新情况、新问题，及时分析、研究、解决。不断总结经验，逐步完善政策、机制、操作及信息系统，为全面推进按DRGs付费改革奠定基础。四是要严格执行试点服务协议市医保中心与试点医院签署了《北京市医疗保险病种分组（DRGs）定额付费试点服务协议书》，目的就是建立试点医院加强自我约束、自我监督机制，进一步规范医疗行为，保证医疗安全和服务质量。7月20日我们举行了试点启动和签约仪式，8、9月按程序对试点医院进行信息系统建设、病例首页合格率、临床路径的综合检查，10月1日可启动试点医院按定额标准付费。五、北京市按病种分组(DRGs)付费执行情况截止到2011年10月21日，北医三院共结算179例DRG病例，实际发生费用184万元，实际支出费用251万元，医院结余67万元。医院表示实行DRG付费，不仅获得了实惠，而且提升了信息化建设、病案管理、绩效考核、部门间合作等院内管理工作的水平，优化了医疗卫生资源的使用。六、北京市加强医保基金管理的配套措施（一）总额预付1.试点目标通过预付制度促进和强化试点医疗机构的自主管理机制，探索总额预付考核制度，在确保医疗服务质量的前提下，提高医疗机构管理质量，实现医疗费用总量控制。2.试点原则总额预算、定额管理、基金预付、超额分担。3.试点医疗机构按照“自愿参加、定点医院申请、医疗保险管理部门审核批准”的原则，确定朝阳医院、友谊医院、同仁医院、积水潭医院，4家三级医院为首批试点医院。4.试点范围和定额支付标准以2010年试点医院发生的医疗保险应支付职工医疗保险门诊和住院医疗费用总金额为基础，给予一定增量，确定为2011年试点医院医保定额管理指标。试点期间，医保基金按月预付。定额指标内节约归己，超过定额管理指标，医疗保险基金与定点医疗机构按比例进行分担。5.试点工作相关政策及要求试点期间，参保人员报销政策不变。通过试点，试付费政策、试信息系统、试结算流程，探索试点运行中需进一步完善的机制、政策问题，总结经验，逐步推进。（二）总量控制1.试点原则和范围总量控制，是以我市今年医疗保险基金收入为基础，参考往年医疗保险基金支出的增长比例，按照“以收定支、收支平衡”的原则，根据不同定点医疗机构级别、承担的服务量等因素，分级下达医保费用增长控制指标。除进行总额预付试点4家医院和社区医疗机构外，本市其他定点医疗机构均实行医疗保险基金支出总量控制。2.试点内容和要求总量控制要求三级定点医疗机构增长率≤18%，二级定点医疗机构增长率≤25%，一级及一级以下定点医疗机构增长率≤30%；对超过费用增长控制指标15%以内的定点医疗机构，进行约谈，要求加强管理，采取有效手段控制费用增长；对超过费用增长控制指标15-30%的定点医疗机构，进行全市通报，同时缓支医保费用2个月；对超过费用增长控制指标的30-45%定点医疗机构，给予黄牌警示，限期进行整改；对超过费用增长控制指标45%以上的定点医疗机构，解除与其签订医疗保险定点医疗机构协议。对新批定点医疗机构、因扩建规模、增加床位等特殊原因增加医疗服务量的，其控制指标可适度调整。上述3项综合改革，按病种分组付费改革、总额预付调动医疗机构加强内部管理积极性，医疗行为进一步规范，医疗质量得到保障；总量控制对控制医疗费用不合理支出和不合理增长、减少过度服务、进一步提高医保基金使用效率，发挥积极作用。大处方、重复开药、重复检