尿路感染-ppt课件

尿路感染urinarytractinfection，UTI概述尿路感染（urinarytractinfection，UTI），简称尿感，是指病原体侵犯尿路粘膜或组织引起的尿路炎症。根据感染部位上尿路感染：肾盂肾炎下尿路感染：膀胱炎根据有无尿路功能和结构异常复杂性尿感非复杂性尿感复杂性尿路感染：指伴有结构或功能（结石、畸形、膀胱输尿管反流等）的异常，或在慢性肾实质性疾病基础上发生的尿路感染。单纯性(非复杂性)尿路感染：不伴有上述情况者称非复杂性尿路感染。在社区获得性感染－仅次于呼吸和消化道感染全球每年1.5亿人罹患医疗费用约为60亿美元美国－每年超过800万人就诊（多为膀胱炎）－超过10万人住院（多为肾盂肾炎）尿路感染占院内感染的35-45％为院内G－菌败血症的首位原因尿路感染－在社区获得性感染中的地位主要内容病因发病机制流行病学病理解剖临床表现并发症实验室和其他检查诊断及鉴别诊断治疗预防病因大肠埃希菌多见于初发、单纯性尿路感染或无症状性细菌尿。铜绿假单胞菌常发生于尿路器械检查后；变形杆菌常见于伴有尿路结石；金黄色葡萄球菌常见于血源性尿感；尿细菌培养阴性而尿中较多白细胞，抗菌素疗效较差，应注意衣原体或真菌等其他微生物感染。主要内容病因发病机制流行病学病理解剖临床表现并发症实验室和其他检查诊断及鉴别诊断治疗预防1.感染途径上行性感染：最常见（95%），由尿道外口沿膀胱、输尿管上行到达肾盂。肾盂肾炎可能与输尿管返流有关。血行感染：少见（不足2%），身体内存在感染灶，细菌侵入血流，到达肾脏，引起感染。常发生于长期严重尿路梗阻或机体免疫能力极差者。直接感染：很少见。泌尿系统周围组织、器官感染。淋巴道感染：极罕见。细菌沿淋巴管进入泌尿系统。2.机体防御功能排尿的冲刷作用；男性前列腺液含有抗菌成分；尿道和膀胱粘膜分泌s-IgA及吞噬细胞的杀菌作用；尿液低pH值、高渗透压、高浓度尿素；输尿管膀胱连接处的活瓣，可防止尿液、细菌进入输尿管。感染后白细胞的趋向性作用促使其快速进入膀胱上皮细胞和尿液中，起杀菌作用。3.易感因素尿路梗阻：如结石、肿瘤等；膀胱输尿管返流：连接处活瓣的结构和功能异常；机体抵抗力下降：长期使用免疫抑制剂、糖尿病、艾滋病等；神经源性膀胱：脊髓损伤、糖尿病等；妊娠：输尿管蠕动功能差、增大的子宫压迫等；性别和性活动：女性好发，妊娠妇女好发；医源性因素：尿路器械检查、留置尿管等；泌尿系统结构异常：肾发育不良、肾盂及输尿管畸形、多囊肾等；遗传因素：尿路上皮细胞P菌毛受体数目增多，致使尿路粘膜局部防御力降低。4.细菌的致病力细菌特殊菌毛对尿路上皮的吸附能力。大肠埃希菌通过菌毛将细菌菌体附着于特殊的上皮细胞受体，然后导致粘膜上皮细胞分泌IL-6、IL-8，并诱导上皮细胞凋亡和脱落。致病性大肠埃希菌还可产生溶血素、铁载体等对人体杀菌作用具有抵抗能力的物质。脱落大肠埃希菌主要内容病因发病机制流行病学病理解剖临床表现并发症实验室和其他检查诊断及鉴别诊断治疗预防流行病学女性尿路感染发病率明显高于男性（8:1）。已婚女性发病率增高，约5％。60岁以上女性尿感发生率高达10－12％，多为无症状性细菌尿。除非存在易感因素，成年男性极少发生尿路感染。50岁以后男性因前列腺肥大的发生率增高，尿感发生率也相应增高，约为7％。主要内容病因发病机制流行病学病理解剖临床表现并发症实验室和其他检查诊断及鉴别诊断治疗预防病理解剖急性膀胱炎：充血、水肿、白细胞浸润。急性肾盂肾炎：肾盂肾盏粘膜充血、水肿、中性粒细胞浸润，表面有脓性渗出物，粘膜下可有细小脓肿，于一个或几个肾乳头可见楔形炎症病灶；病灶内小管细胞肿胀、坏死、脱落，管腔内有脓肿分泌物（脓肿管型）等。慢性肾盂肾炎：双侧肾脏病变不一致，体积缩小，表面不光滑，瘢痕形成，肾小管萎缩、肾间质纤维化、白细胞浸润，最后形成固缩肾。主要内容病因发病机制流行病学病理解剖临床表现并发症实验室和其他检查诊断及鉴别诊断治疗预防一、膀胱炎占60%以上；膀胱刺激征（尿频、尿急、尿痛）明显、耻骨弓上不适等。白细胞尿，部分伴血尿（30%），偶有肉眼血尿。全身感染症状轻，少见腰痛、发热，体温＜38℃。致病菌多为大肠杆菌，约占75%以上。二、急性肾盂肾炎全身感染症状重：起病急，畏寒、发热（＞38℃）、全身酸痛等。泌尿系统症状：膀胱刺激征轻甚至缺如，可见肾区叩击痛，肋脊角压痛，输尿管、膀胱区压痛。尿液变化：浑浊，脓尿、血尿。少数：发热中毒症状（全身酸痛、头痛），胃肠紊乱。肾浓缩功能可下降。三、慢性肾盂肾炎临床表现复杂，症状不典型。50％以上患者可有急性肾盂肾炎病史，后出现程度不同的低热、间歇性尿频、排尿不适、腰部酸痛及肾小管功能受损表现，如夜尿增多、低比重尿等。病情持续可发展为慢性肾衰竭。急性发作时患者症状似急性肾盂肾炎四、无症状细菌尿患者有真性细菌尿，而无尿路感染的症状（隐匿尿感）。致病菌多为大肠埃希菌。老年女性和男性发病率达40%-50%。长期无症状，尿常规可无明显异常，但尿培养有真性菌尿，也可在病程中出现急性尿路感染症状。留置导尿管或先前48h内留置导尿管发生的感染；导管生物被膜的形成五、导管相关性尿路感染主要内容病因发病机制流行病学病理解剖临床表现并发症实验室和其他检查诊断及鉴别诊断治疗预防一、肾乳头坏死肾乳头及其邻近肾髓质缺血性坏死，常发生于伴有糖尿病或尿路梗阻的肾盂肾炎，为其严重并发症。表现为寒战、高热、剧烈腰痛或腹痛和血尿等，可伴发G－杆菌败血症和（或）急性肾衰竭。当有坏死组织脱落从尿中排出，阻塞输尿管时可发生肾绞痛。静脉肾盂造影（IVP）可见肾乳头区有特征性“环形征”。二、肾周围脓肿为严重肾盂肾炎直接扩展而致，多有糖尿病、尿路结石等易感因素。致病菌常为G－杆菌，尤其是大肠埃希菌。除原有症状加剧外，常出现明显的单侧腰痛，且在向健侧弯腰时疼痛加剧。B超、X线腹部平片、CT等检查有助于诊断。治疗主要是加强抗感染和（或）局部切开引流。主要内容病因发病机制流行病学病理解剖临床表现并发症实验室和其他检查诊断及鉴别诊断治疗预防尿常规白细胞尿：WBC＞5/HP，或白细胞管型；血尿：3－10个/HP，呈均一性红细胞尿，极少数急性膀胧炎患者可出现肉眼血尿；蛋白尿：阴性或微量。亚硝酸盐试验阳性：大肠埃希菌等G－菌可使尿中硝酸盐还原为亚硝酸盐，诊断尿路感染的敏感性＞70%，特异性＞90%，但球菌感染可出现假阴性。可作为尿感的过筛试验。白细胞排泄率艾迪斯计数(Addiscount)：留取3小时尿液，尿中白细胞20万个／h为正常，30万个／h为阳性，20万～30万个／h为可疑。但该方法存在假阳性和假阴性，不能独立作为诊断依据。标本收集（清洁中段尿、导尿、膀胱穿刺）尿细菌定量培养尿涂片镜检细菌（1/油镜）化学性检查（NIT）尿细菌学检查——尿路感染诊断金标准尿细菌学检查细菌学检查的假阳性和假阴性假阳性：①标本收集时，白带污染；②标本在室温放置＞1h；③接种和检查的技术有误。假阴性：①近7天内用药；②尿液停留＜6h；③标本收集时，消毒液混入尿标本；④饮水过多，尿液被稀释；⑤感染灶排菌呈间歇性。涂片细菌检查采用新鲜中段非离心尿革兰染色后油镜观察，≥1个菌／视野，尿路感染诊断的阳性率90％；≥5个菌／视野，则可达99％。该方法简便易行，可初步确定细菌种类，对选择治疗方案具有一定指导意义。但未检测到细菌也不能排除尿路感染的诊断。尿细菌学检查以真性细菌尿为准绳。清洁中段尿细菌定量培养≥105/ml为阳性（真性细菌尿）；104~105/ml为可疑阳性；104/ml可能为污染耻骨上膀胱穿刺的尿标本细菌培养有细菌生长，即为真性菌尿。细菌定位检查下列检查阳性提示上尿路感染：①尿抗体包裹细菌；②尿液NAG酶升高；③尿液视黄醇结合蛋白升高；④Tamm—Horsfall蛋白；⑤输尿管插管获得的尿液培养细菌阳性可直接诊断肾孟肾炎。其他实验室检查血常规急性肾盂肾炎时血白细胞↑，N核左移。ESR↑。肾功能急性肾盂肾炎时肾浓缩功能轻度障碍，治疗后恢复；慢性肾盂肾炎时肾功能受损可出现肾小球滤过率下降，血肌酐升高（慢性肾衰）。支原体及衣原体检查：分泌物涂片或尿沉渣。影像学检查B超、X线腹平片、静脉肾盂造影（intravenouspyelography，IVP）、排尿期膀胱输尿管反流造影、逆行性肾盂造影等。排查尿路结石、梗阻、反流、畸形等导致尿路感染反复发作的因素。尿路感染急性期不宜做IVP，可做B超检查。主要内容病因发病机制流行病学病理解剖临床表现并发症实验室和其他检查诊断及鉴别诊断治疗预防诊断和鉴别诊断尿路感染的诊断流程1．确诊尿路感染的存在2．尿路感染的定位诊断3．判断是急性还是慢性肾盂肾炎4．明确有无合并症一、尿路感染的诊断凡是有真性细菌尿，均可诊断为尿路感染。无症状性细菌尿诊断主要依靠尿细菌学检查，要求两次细菌培养均为同一菌种的真性菌尿。女性尿路刺激症状严重，有白细胞尿，中段尿细菌培养≥102/ml可拟诊为尿路感染。留置导尿管的出现无其它原因可解释的尿感症状，尿细菌定量103/ml即可诊断导管相关性尿路感染。二、尿路感染的定位诊断上、下尿路感染还没有令人满意的定位方法下列情况提示上尿路感染：全身症状较重，伴明显腰痛、肾区叩击痛等；膀胱冲洗后尿培养阳性；肾小管功能异常：尿β2-MG↑、NAG酶测定↑、尿渗透压↑；尿沉渣镜检有白细胞管型，并排除间质性肾炎、狼疮性肾炎等疾病；慢性肾孟肾炎的诊断①肾外形凹凸不平，且双肾大小不等；②静脉肾盂造影可见肾盂肾盏变形、缩窄；③持续性肾小管功能损害。具备上述第①②条的任何一项再加第③条可诊断慢性肾盂肾炎。尿道综合征：有尿路感染的症状，但无真性细菌尿1、感染性尿道综合征：由支原体、沙眼衣原体或单纯疱疹病毒等所致的尿路感染，常伴有白细胞尿。2、非感染性尿道综合征：常见于中年妇女，可能与神经焦虑、抑郁及逼尿肌与膀胱括约肌功能不协调等有关，尿沉渣正常。肾结核：1、膀胱刺激症状更为明显；2、抗生素治疗无效；3、尿沉渣可找到抗酸杆菌，尿培养结核分枝杆菌阳性，而普通细菌培养为阴性；4、静脉肾盂造影可发现肾实质虫蚀样缺损等表现；5、部分患者伴有肾外结核；慢性肾小球肾炎：当慢性肾盂肾炎出现肾功能损害、高血压时应与慢性肾小球肾炎鉴别；慢性肾小球肾炎：双侧肾脏同时受累；肾小球损伤较肾小管损伤突出，有较明确的蛋白尿、血尿慢性肾盂肾炎：尿路刺激症状；细菌学检查阳性；双肾不对称性缩小主要内容病因发病机制流行病学病理解剖临床表现并发症实验室和其他检查诊断及鉴别诊断治疗预防一般治疗注意休息，多饮水，勤排尿。发热给予易消化、高热量、富含维生素饮食。碳酸氢钠片口服：碱化尿液、缓解膀胱刺激征、抑制细菌生长、避免形成血凝块等。抗感染治疗用药原则：选用致病菌敏感的抗生素。尿培养结果出来前，首选对G－杆菌有效的抗生素，尤其是首发尿感。治疗3天症状无改善，应按药敏结果调整用药。抗生素在尿和肾内的浓度要高。选用肾毒性小，副作用少的抗生素。单一药物治疗失败、严重感染、混合感染、耐药菌株（ESBL阳性）出现时应联合用药。对不同类型的尿路感染给予不同治疗时间。用于治疗尿路感染的抗生素：青霉素类（如哌拉西林/他唑巴坦）、头孢菌素类（头孢二、三代）、喹诺酮类、大环内酯类（如罗红霉素、阿奇霉素）、氨曲南、磺胺类（如SMZ）等。氨基糖苷类、四环素类等根据情况选用。膀胱炎抗菌药仅尿内浓度高便可。肾盂肾炎抗菌药的血、尿浓度均要高，且最好用杀菌药。抗生素的选择不同类型尿感的抗感染治疗急性膀胱炎急性肾盂肾炎再发性尿路感染妊娠期尿路感染无症状性细菌尿男性尿路感染留置导尿管的尿路感染一、