创伤的早期评估与处理

创伤的早期评估与处理绍兴市人民医院池科佳创伤是临床常见的多发病,发病率呈上升趋势.随着现代社会经济与科学技术的快速发展,交通事故、工程建设和自然灾害等各类创伤的发病率上升.现代创伤不仅数量上逐年增多,而且疾病的性质也更严重复杂,呈现致伤因子高能量、瞬间作用于人体,造成多部位和多脏器损伤的特点,而这也使得病情复杂化，在创伤救治以及处置上，有些致命的症状，容易被掩盖、忽视，从而导致不可挽救的结局。那么我们如何来规避这些风险，或者说陷阱呢？背景背景Airway气道通畅与颈椎保护ABreathing呼吸：通气与氧合BCirculation循环：控制出血CDisability残疾和神经功能评估D初次评估主要目的是根据ABCDE法分别对气道、呼吸、循环、功能、暴露和环境控制进行评估，发现危及生命的情况时应立即进行处理。Exposure暴露与环境控制EA.气道通畅与颈椎保护•叫：呼叫患者如果病人能够进行语言交流，气道不可能立即有危险，然而需要谨慎反复检查气道的通畅性。（10秒评估：姓名、发生的事，如不能，提示A/B/C有问题）评估呼吸道是否畅通，检视可能造成呼吸道阻塞的原因，对于外伤病患打开呼吸道的手法：应使用仰头举颏法、仰头抬颈法、双手抬颌法GCS8，通常需建立确定性气道—气管插管保护颈椎A.气道通畅与颈椎保护•1.【仰头举颏法】抢救者将一手掌小鱼际（小拇指侧）置于患者前额，下压使其头部后仰，另一手的食指和中指置于靠近颏部的下颌骨下方，将颏部向前抬起，帮助头部后仰，气道开放。必要时拇指可轻牵下唇，使口微微张开。•2.【仰头抬颈法】病人仰卧，抢救者一手抬起病人颈部，另一手以小鱼际侧下压患者前额，使其头后仰，气道开放。•3.【双手抬颌法】病人平卧，抢救者用双手从两侧抓紧病人的双下颌并托起，使头后仰，下颌骨前移，网站即可打开气道。此法适用于颈部有外伤者，以下颌上提为主，不能将病人头部后仰及左右转动。注意，颈部有外伤者只能采用双手抬颌法开放气道。不宜采用仰头举颏法和仰头抬颈法，以避免进一步脊髓损伤。A.气道通畅与颈椎保护•颈托制动•对于意识不清或有锁骨以上钝伤的患者特别重视颈椎的保护。•正常侧位颈椎X光片，不能完全排除颈椎损伤。•神经系统检查阴性发现不能排除颈椎损伤•颈椎损伤的评估与诊断可以相对延迟（再次评估）B.呼吸：通气与养合•吸氧氧合：90%•查体：视：暴露患者颈部与胸部，评估颈静脉扩张性、气管位置、以及胸壁活动听：确认肺内有无气体流动触：也可以发现引起通气不足的胸壁损伤叩：不可信。目的：评估肺、胸壁、膈肌的功能B.呼吸：通气与养合•鉴别处理危险情况：张力性气胸、连枷胸伴肺挫伤、大量血胸、开放性气胸•处理：胸腔闭式引流气管插管、呼吸机辅助通气C.循环：控制出血•休克未改善或改善后又恶化张力性气胸心脏压塞活动性出血充分的容量复苏不能取代确定性止血确定来源内出血：胸腔、腹腔、腹膜后、骨盆、长骨外出血：未控制方法：进一步体格检查以及胸片、骨盆片、FAST、胃管、导尿管C.循环：控制出血•胸片：可以显示需要立即处理的潜在致命性损伤•骨盆片：1.可以显示骨盆骨折，而提示早期输血的必要性2.可提示腹膜后血肿的可能如确定骨盆骨折不宜再行挤压分离实验立即骨盆带固定C.循环：控制出血•FASTC.循环：控制出血导尿管：收集尿液标本做尿常规：尿量可以反映容量状态及肾脏灌注当有尿道损伤时，禁止插导尿管胃管：降低胃的扩张，减少误吸风险；创伤后上消化道出血的评估如确诊或怀疑筛骨板骨折，胃管应经口腔插入，防止误插入颅内D.残疾和神经功能评估•评估意识水平（GCS评分）、瞳孔大小与反映、神经定位、脊髓损伤平面•意识改变提示需要立即对患者的氧合、通气、灌注状态进行重复的评估；并排除低血糖、饮酒、麻醉剂等。•原发性脑损伤是由于脑组织直接受到损伤引起的。•提供充足的氧合与灌注以避免二次脑损伤。E.暴露与环境控制•评估时原则上需将患者完全暴露，翻身注意•评估完成后需要将患者保温，防止低体温发生。•减少失血与补液液体加温环境保温躯体保温主动升温有关初次评估的注意事项•评估不管进行到哪个阶段或评估结束，如果发现病情有恶化，仍需回到初次评估，并从A开始按ABC顺序重新进行评估。•初次评估并不一定按照ABCDE的顺序，可以按实际情况在前一个优先项目评估时搭配偏后项目交叉进行，当人手充沛时，也可以同时进行多个项目的评估，但其优先重要级别顺序仍为ABCDE.•初次评估，特别是ABC阶段，只有在前一个项目达到复苏目标后才能继续下一个项目的评估。再次评估处理•再次评估是从头到脚的评估，主要是对患者既往病史进行回顾以及发现全身各个主要系统的尚未发现的损伤，根据再次评估结果做进一步的检查确诊和处理。AMPLE病史A：过敏史(Allergies)；M：询问长期使用或目前使用之药物(Medicationscurrentlyused)；P：过去病史及妊娠史(Pastillness/Pregnancy)；L：最后进食时间(Lastmeal)；E：与受伤有关的事故/环境(Events/Environmentsrelatedtotheinjury)完整病史评估要包含创伤机转，可向病患、家属、或到院前救护人员询问。1.CRASHPLANC＝cardiac（心脏）P＝pelvis（骨盆）R＝respiratory（呼吸）L＝limbs（四肢）A＝abdomen（腹部）A＝arteries（动脉）S＝spine（脊柱）N＝nerves（神经）H＝head（头颅）2.顺序：头、颌面结构、颈椎和颈部、胸部、腹部、会阴、直肠、阴道、肌肉骨骼系统和神经系统。有关再次评估的注意事项1.再次评估一般是在患者生命体征基本平稳后进行，但并不是一定等到ABCDE的初步评估做完后才进行。2.创伤早期积极的初次评估与处置可以保障患者的基本生命体征的稳定。3.完善的再次评估与处置可以达到早期确定性治疗的目的。4.创伤的早期评估与处置的完成，是提高创伤救治质量的基础。