重庆市职工生育保险个人费用结算单(模板)

参保职工姓名身份证号码就医医院医院级别年龄就医证明号码入院日期出院日期性别单位代码单位名称单位参保日委托人姓名委托人身份证号码职工上年度月平均工资联系电话总费用药品费诊疗费服务设施费个人自负审核支付4月以下流产（）宫外孕4月以上7月以下流/引产7月以上引产顺产（）难产（）剖宫产（）普通生育晚育多[N]胎生育难产4月以下流产宫外孕4月以上流产引产98天+30天+（N*15）天+15天15天30天42天产假天数计算合计产假天数生育生活津贴支付额重庆市职工生育保险个人费用结算单备注：1、此表由参保职工（或委托代理人）在生育或终止妊娠后一次性填报以申请费用结算；2、此表一式三份，一份经办机构审核部门留存，一份交参保职工；3、生育或终止妊娠医疗类别选择时在相应（）用“√”表示；4、增加享受产假天数中的几种情况并存时可多项选择，应增加天数累计计算；5、基本信息和生育或终止妊娠医疗费用审核支付栏中的“总费用”栏由参保职工（或委托代理人）填写。生育生活津贴支付终止妊娠医疗费生育医疗费就医类别统筹区内/统筹区外生育或终止妊娠医疗费用审核支付产前检查费生育并发症医疗费合计审核后合计支付金额小写：大写：万仟佰拾元角分参保职工（或委托人）:（章）年月日经办人:(章)部门负责人:(章)经办机构:(章)年月日单位：天、元申报单位章: