食管癌的手术护理配合

食管癌的手术护理配合陈敏【概述】食管癌是一种常见的消化道癌肿。食管癌的发病率在消化道恶性肿瘤中仅次于胃癌。男性多于女性，发病年龄多在40岁以上。我国是世界上食道癌高发地区之一。我国发病率以河南省林县发病率最高。【解剖】成人食管长约25-28cm，门齿距食管起点约15cm。食管上连咽部，前在环状软骨下缘水平，后相当于第6颈椎平面，在气管后面向下进入后纵隔，在相当于第11胸椎水平穿过膈肌的食管裂孔下连胃贲门部。食管分为：颈段、胸段（又分为上、中、下三段）。食管由黏膜层、黏膜下层、肌层和外膜层构成。自食管入口至胸骨柄上缘的胸廓入口处。自胸廓上口至气管分叉平面。自气管分叉平面至贲门口全长度的上一段。自气管分叉平面至贲门口全长度的下一段。通常将食管腹段包括在胸下段内。【病因】1.化学物质：亚硝胺。2.生物因素：如真菌，某些真菌能促使亚硝胺及其前体形成。3.缺乏某些微量元素：如钼、铁、锌、氟、硒等。4.缺乏维生素：如维生素A、B2、C等。5.烟、酒，过烫和过硬的饮食，口腔不洁、炎症或创伤等慢性刺激。6.遗传易感因素等。【病理和分型】以胸中段食管癌较多见，下段次之，上段较少；大多为鳞癌。贲门部腺癌可向上延伸累及食管下段。1.分型：按病理形态，食管癌可分为髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型（硬化型）。髓质型占70％管壁增厚多累及全周恶性程度高正常食道粘膜溃疡型占2.8％溃疡深入肌层蕈伞型占10％蘑菇样突出腔内2.转移途径:主要通过淋巴转移，血行转移发生较晚。（1）直接扩散：先向黏膜下层扩散，继而向下向上扩散。（2）淋巴转移：最先进入粘膜下淋巴管。（3）血行转移：血运到远端。【临床表现】1.早期：无吞咽困难，轻微咽下不适症状：①吞咽轻度梗噎感；②胸骨后疼痛、闷胀不适感；③食管内、咽部异物感。症状时轻时重，首发信号，很容易被忽视。2.进展期：典型的症状为进行性吞咽困难。①先是难咽干硬食物，②继而只能进半流质、流质，③最后滴水难进。病人逐渐消瘦及脱水。食管癌的临床表现有哪些？3.晚期：①持续性胸背疼痛：侵犯肋间神经及邻近组织。②声音嘶哑：多见于上、中段食管癌，侵及喉返神经。③呛咳：侵入气管形成食管气管瘘，并发肺炎，肺脓肿。④贫血、脱水、消瘦、恶病质。⑤转移至其他器官：（肝、脑、骨等）引致相应的症状。晚期病人常见的体征为锁骨上淋巴结转移，左侧多于右侧。【辅助检查】1.影像学检查（1）食管吞钡X线双重对比造影检查；（2）CT、超声内镜检查（EUS）等。2.脱落细胞学检查：早期阳性病变率可达90%-95%。3.纤维食管镜检查：可直视肿块部位、大小及取活组织作病理组织学检查。食道下段癌，可见食道狭窄，充盈缺损，粘膜皱襞中断。狭窄上方食管扩张。示隆起形肿块，有溃疡、出血。【治疗要点】以手术为主，辅以放射、化学药物等综合治疗。手术治疗：首选方法。常用手术：1.根治性切除手术2.姑息性切除手术3.姑息性手术适于早期病例，可彻底切除肿瘤，常用的代食管器官是胃，有时用结肠或空肠。多为中晚期病例，虽可切除肿瘤，但不易彻底切净。晚期肿瘤不能切除的病例，为减轻病人的吞咽困难，可采用食管腔内置管术、胃造口术、食管胃转流或食管结肠转流吻合术。【手术配合】用物准备：剖腹包、常规胸科器械、肋骨撑开器、吻合器、闭合器、荷包钳、荷包线、高频电刀（长刀头）、吸引器、胸腔闭式引流装置、薄膜巾、灯罩、10#刀片、20#刀片、1#丝线、4#丝线、7#丝线、聚丙烯缝线、止血纱布等。麻醉方式：全麻体位：右侧卧位（左侧卧位亦可）。巡回护士配合：1.巡回护士认真核对病人后，迅速建立静脉通路，协助麻醉师行气管插管全麻。2.患者右侧卧90°，胸下放一厚度适宜的软枕,有利于暴露手术野,右肩下垫一小枕,防止右手臂受压,有利于血液循环,右手不可外展,小于90°为宜,防止臂丛神经受到锁骨第一肋骨和胸小肌腱的挤压及过度牵拉而受损。3.下侧下肢伸直，上侧下肢屈曲90°，有利于固定和放松腹部。两腿之间放一软枕,保护膝部骨隆突处。4.约束带固定髋部。5.调整高频电刀输出功率，并将负极板安全有效的贴于肌肉丰富且无毛发的地方，调节吸引器负压及无影灯光度。6.手术过程中密切观察病情，积极配合手术医生及麻醉师的工作，手术进行过程中注意调整胃管置入深度。洗手护士配合：（1）手术开始前30分钟整理手术台、器械台，同巡回护士清点器械、纱布、纱垫、各型号缝针等物品，与手术医生铺巾。（2）递有齿镊和20号刀于右胸第六肋间隙后侧做一弧形切口，切开皮肤、皮下组织、胸壁各肌层及肋间肌，递中弯血管钳止血或电凝止血，4号丝线结扎。（3）肋骨咬骨剪、开胸器打开胸腔，湿手探查胸腔、食管肿瘤的位置，探查完毕，递2块纱布垫于肋缘两侧，递撑开器撑开肋缘。（4）递长镊、细组织剪切开纵隔胸膜，4号线结扎。（5）递血管钳、精细组织剪、花生米游离食道，4号线结扎，递直角钳、12号尿管牵引食管，食管游离完毕，递2把长弯血管钳提起膈肌，切开膈肌，10×28圆针，7号丝线缝吊膈肌。（6）分离胃大网膜、胃、脾、肝胃韧带，结扎胃左动脉及分支，7号线结扎两端，近端用6×14圆针，4号丝线缝扎。切开胃吸尽胃内容物，将胃管向外拔，用两把颗颗钳钳住食管和胃贲门，10号刀切断，胃残端用碘伏消毒，食管近端用10×28圆针，双7号线缝闭。（7）把食管提至胸腔，游离食管完毕。递颗颗钳夹住食管，10号刀片切断食管，碘伏消毒食管残端，取下的肿瘤组织放入标本袋内。（8）在食管近端封闭处的上方用荷包钳夹住，递10号刀于荷包钳下方1cm处切断食管远端。用荷包线穿过荷包钳荷包缝合食管。递3把组织钳夹住食管黏膜，将蘑菇头放入食管内，收紧荷包线打结，把胃提到胸腔，递6×14圆针，4号线在胃底部缝牵引线并沿牵引线切开，碘伏消毒，吻合器从胃贲门放入，小切口穿出与颈部食道的蘑菇头连接吻合。递5×14圆针，1号线间断缝合胃底切口。（9）6×14圆针，1号线间断缝合包埋胃、食管吻合口。6×14圆针，7号线缝合膈肌。6×14圆针、4号线间断缝合包埋胃于食管床上。（10）放置胸腔引流管，清点器械、纱布、针、纱垫，逐层关闭，无菌纱布覆盖切口并包扎。（11）将胸腔引流管与胸腔闭式引流瓶连接。【护理措施】1:心理护理对手术能否彻底切除病灶，今后的生活质量、麻醉和手术意外，术后伤口疼痛及术后并发症等表现的日益紧张、焦虑甚至情绪低落、失眠和食欲下降。（1）加强与病人及其家属的沟通，了解病人及其及家属对病人对疾病的了解及其心理情况。（2）营造良好的环境，促进睡眠。（3）必要时用镇定安眠药物，保证睡眠。（4）争取亲属在心理、经济的支持，解决后顾之忧。2：体位的摆放病人舒适、手术的顺利进行3：严密观察病情配合医生和麻醉师的手术和抢救食管癌外科治疗新进展1.微创食管手术治疗食管癌的进展：微创外科将是外科发展的一个方向和趋势，随着设备的更新与技术的进步，在部分食管良性疾病中的应用已较为成熟。食管癌微创手术，1992年最早用于临床，国内许多医院亦相继开展。目前腔镜下食管癌手术方式有：胸腔镜食管切除、开腹游离胃，食管胃颈部吻合术；胸腔镜食管切除、开腹游离胃，食管胃胸内吻合术；开胸食管切除、腹腔镜游离胃，食管胃胸内吻合术；胸腔镜食管切除、腹腔镜游离胃，食管胃颈部吻合术；开腹游离胃，腹腔镜辅助经裂孔食管癌切除术；腹腔镜游离胃，经裂孔食管癌切除术；胸腔镜辅助经膈肌食管癌切除术；经纵隔腔镜下食管癌切除术；手辅助胸腔镜下食管癌切除术。其中，以胸腔镜食管切除、开腹游离胃，食管胃颈部吻合较为常用。目前有学者认为食管癌腔镜手术的适应证为：肿瘤直径5.0cm,无明显软组织阴影者或以腔内生长，无明显外侵及无明显淋巴结肿大者，即I、II期为主和部分III期食管癌。采用电视胸腔镜下食管癌切除，创伤小，可以清扫淋巴结，但手术操作时间较长，延长了单肺通气的时间。淋巴结清扫需要丰富的经验，术后是否能降低并发症的发生尚需证实，因而这一技术需要进一步研究。2.人工食管的研究进展食管癌手术切除后，目前常用的代食管器官为胃、小肠或结肠，绝大部分病例采用的是胃代食管行胃食管吻合，以上方式的不足也是众所周知。因此，寻求一种理想的“人工食管”一直是食管外科学者的梦想和目标。目前研究的主要热点为生物型和组织工程化人工食管，消除原料的异物抗原性,成为细胞组织生长分化的基质材料，并完全保留生物材料的原有物理特性。此项技术在以犬为动物模型的试验中取得了成功。有学者提出的食管再生过程为：人工食管植入→胶原纤维结缔组织覆裹形成“新生食管”→黏膜上皮化→血管、肌肉、神经、腺体再生→“新生食管”纤维层重塑。理想的人工食管应具备以下关键条件：(1)符合人体解剖学及生理学需要,包括有一定伸缩性和弹性、耐腐蚀性；(2)符合人体生物力学需要,包括具有一定的韧度、机械强度等；(3)具有良好的生物相容性；(4)可控的生物降解性。目前而言，由于人工材料的选择、术后并发症发生等问题未能得到有效解决，尚无可用于临床的人工食管，各项研究还处于实验室阶段，但关注现在的研究进展，我们已能窥见人工食管的端倪，一旦人工食管用于临床，对外科将是革命性的影响。