逐渐加重的咳嗽咳痰与呼吸困难E.

病例分析男性，35岁。咳嗽、发热2周，喘息5天。2周前受凉后出现咽痛、咳嗽、发热，以干咳为主，最高体温37.8℃。口服“感冒药”后发热症状明显改善，但咳嗽症状改善不明显。5天前出现喘息，夜间明显，自觉呼吸时有“喘鸣音”。常常于夜间憋醒。接触冷空气或烟味后症状可加重。既往患“过敏性鼻炎”5年，经常使用“抗过敏药物”。无烟酒嗜好。其父患湿疹多年。查体：T36.2℃，P80次／分，R24次／分，BP120／80mmHg，意识清楚，口唇无发绀，颈静脉无充盈。双肺可闻及散在哮鸣音。心界不大，HR80次／分，律齐，未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，未见杵状指。辅助检查：血常规：WBC7.6×109／L，N75%，L12%，E10%（正常值0.5～5%），Hb135g／L，PLT234×109／L。胸片未见明显异常请问：(1)此病人最可能的诊断是什么？(2)诊断依据有哪些？(3)主要护理诊断有哪些？(4)需要采取的护理措施有哪些？3第二章呼吸系统疾病病人的护理第四节支气管哮喘病人的护理4学习重点与难点重点：1.哮喘的激发因素和发作特点2.主要护理诊断及合作性问题3.常用药物、用药护理及药物吸入技术4.健康指导难点：哮喘的发病机制5教学内容【概述】【护理评估】【护理诊断及合作性问题】【护理目标】【护理措施】【护理评价】6【概述】1.概念支气管哮喘是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。慢性炎症导致气道高反应性和广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作和加重，多数病人可自行缓解或治疗后缓解。72.哮喘病因和发病机制示意图环境因素遗传易感个体炎细胞、细胞因子以及炎症介质相互作用气道炎症气道高反应性环境激发因子症状性哮喘神经调节失衡上皮细胞及气道平滑肌结构功能异常83.病理早期无明显器质性病理改变改变疾病进展后肺膨胀及肺气肿局部肺不张病程较久者气道重塑、不可逆狭窄9【护理评估】（一）健康史吸入特异性和非特异性变应原感染史进食鱼、虾、蟹、蛋类、牛奶等食物服用普萘洛尔、阿司匹林等药物气候变化、剧烈运动、妊娠、精神因素哮喘家族史10（二）身体状况1.症状先兆表现：干咳、呼吸紧迫感、连打喷嚏、流泪等典型表现：发作性呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽，伴有哮鸣音特征之一：夜间及凌晨发作和加重112.体征发作期：胸部呈过度充气征象双肺可闻及广泛的哮鸣音呼气音延长严重时寂静胸非发作期：可无阳性体征12哮喘急性发作时病情的程度程度临床表现血气分析血氧饱和度支气管舒张剂轻度对日常生活影响不大，可平卧，说话连续成句，步行、上楼时有气短。脉率100次/分，可有焦虑基本正常＞95%能被控制中度日常生活受限，稍活动便喘息，喜坐位，讲话时断时续，有焦虑和烦躁，哮鸣音响亮而弥漫。脉率100～120次/分，有焦虑和烦躁。PaO260-80mmHgPaCO245mmHg91%～95%仅有部分缓解重度喘息持续发作，日常生活受限，休息时亦喘，端坐前弓位，大汗淋漓，常有焦虑和烦躁。脉率＞120次/分，常有焦虑和烦躁。PaO260mmHg,PaCO245mmHg≤90%无效危重病人不能讲话，出现意识障碍，呼吸时，哮鸣音明显减弱或消失，胸腹部矛盾运动。脉率＞120次/分或变慢和不规则。PaO260mmHg,PaCO245mmHg＜90%无效133.并发症气胸、纵隔气肿、肺不张慢性支气管炎、肺气肿、肺源性心脏病14（三）心理-社会状况发作时精神紧张、烦躁、恐惧连续发作者产生依赖心理缓解后担心复发反复发作者情绪悲观（四）辅助检查返回⑴血液一般检查⑵痰液检查⑶血气分析⑷肺功能检查⑸胸部Ｘ线检查一般正常,发作时血嗜酸性粒细胞常升高，外源性哮喘血清IgE增高。合并感染时白细胞总数和中性粒细胞增高。退出(6)变应原检测（四）辅助检查可见较多嗜酸性粒细胞和粘液栓。在陈旧痰中可查到嗜酸性粒细胞退化形成的夏科-雷登结晶。⑴血液一般检查⑵痰液检查⑶血气分析⑷肺功能检查⑸胸部Ｘ线检查退出返回(6)变应原检测（四）辅助检查哮喘发作时可有不同程度低氧血症。在PaO2下降的同时有PaCO2升高则提示气道堵塞、病情危重。重症哮喘有呼吸性酸中毒或合并代谢性酸中毒。⑴血液一般检查⑵痰液检查⑶血气分析⑷肺功能检查⑸胸部Ｘ线检查退出返回(6)变应原检测（四）辅助检查与呼气流速有关的指标：第一秒用力呼气容量（FEV1）、第一秒用力呼气容量占用力肺活量比值（FEV1/FVC）、呼气流速峰值（PEFR）等均显著下降。而残气量（RV）、功能残气量（FRV）和肺总量(TLC)均增加；残气量占肺总量（RV/TLC）百分比增高。⑴血液一般检查⑵痰液检查⑶血气分析⑷肺功能检查⑸胸部Ｘ线检查退出返回(6)变应原检测（四）辅助检查支气管激发试验支气管受到药物刺激后，患者通气功能下降、气道阻力增加，通常将FEV1下降20%为阳性。支气管舒张实验吸入支气管舒张剂后，若FEV1增加12%，且绝对值增加超过200ml，或PEF增加60L/min或超过20%为阳性。⑴血液一般检查⑵痰液检查⑶血气分析⑷肺功能检查⑸胸部Ｘ线检查退出返回(6)变应原检测（四）辅助检查哮喘发作时两肺透亮度增加，缓解期无异常。⑴血液一般检查⑵痰液检查⑶血气分析⑷肺功能检查⑸胸部Ｘ线检查退出返回(6)变应原检测（四）辅助检查⑴血液一般检查⑵痰液检查⑶血气分析⑷肺功能检查⑸胸部Ｘ线检查退出返回(6)变应原检测22（五）治疗要点1.脱离变应原2.药物治疗3.重度哮喘的治疗4.免疫疗法⒉药物治疗返回β2受体激动剂：能兴奋支气管平滑肌细胞膜上的β2受体，提高细胞内cAMP的浓度，可舒张支气管平滑肌，增加粘液纤毛清除功能，降低血管通透性，调节肥大细胞及嗜碱性粒细胞介质释放，稳定细胞膜。常用沙丁胺醇（舒喘灵）、特布他林（博利康尼）、克化特罗（氨哮素）及喘乐宁气雾剂吸入。退出急性发作时应尽快缓解哮喘症状，改善肺功能，纠正低氧血症。⑴支气管舒张剂⑵抗胆碱能药物⑶抗炎药物⑷茶碱类⑸控制感染包括东莨菪碱、阿托品、山莨菪碱、异丙托溴胺等。平喘应用时，主要以雾化吸入形式给药，可抑制分布于气道平滑肌的迷走神经释放乙酰胆碱，使平滑肌松弛，并防止吸入刺激物引起反射性支气管痉挛，尤其适用于夜间哮喘及痰多哮喘。常用糖皮质激素如泼尼松，是目前治疗哮喘最有效的抗炎药物。也可选用炎性细胞稳定剂如色甘酸二钠气雾剂，能稳定肥大细胞膜，降低炎性反应。抑制磷酸二酯酶，刺激肾上腺素分泌，增强气道纤毛清除功能和抗炎作用，常用有氨茶碱。常用青霉素、氨苄西林、庆大霉素、先锋霉素等。24（五）治疗要点1.脱离变应原2.药物治疗3.重度哮喘的治疗4.免疫疗法持续雾化吸入β2受体激动剂，联合使用抗胆碱药或氨茶碱、白三烯拮抗剂。静滴糖皮质激素，稳定后改口服。纠正缺氧，维持水电酸碱平衡。脱敏疗法非特异性免疫疗法25【护理诊断】1.低效性呼吸型态：与支气管痉挛、气道炎症、气道阻力增加有关2.清理呼吸道无效：与支气管黏膜水肿、分泌物多、痰液黏稠、无效咳嗽有关3.知识缺乏：缺乏正确使用吸入器的相关知识4.潜在并发症：气胸、肺不张、肺气肿、支气管扩张、慢性肺源性心脏病26【护理目标】1.病人呼吸困难缓解，能进行有效呼吸2.能够进行有效的咳嗽，排出痰液3.能够正确使用雾化吸入器27【护理措施】（一）一般护理1.环境与体位脱离过敏原提供安静、舒适、清洁的环境根据病情提供舒适的体位282.饮食护理提供清淡、易消化、足够热量的饮食避免硬、冷、油煎食物不宜食用鱼、虾、蟹等3.皮肤护理保持身体清洁舒适29（二）心理护理发作期加强巡视，陪伴、安慰病人，减轻紧张、恐惧心理。缓解期鼓励病人参加体育锻炼和社会活动，提高社会适应能力。30（三）呼吸困难护理1.体位2.促进排痰，保持呼吸道通畅雾化吸入、有效咳嗽、体位引流、拍背、吸痰每日饮水2500～3000ml3.氧疗护理：遵医嘱吸氧氧流量2～4L/min氧浓度≤40%监测动脉血气31（四）用药护理1.观察药物疗效和不良反应β2受体激动剂-按医嘱用药，不宜长期规律、单一、大量使用-宜与吸入激素等抗炎药配伍使用-注意心悸、骨骼肌震颤等不良反应的发生32糖皮质激素正确掌握药物吸入方法吸入药物后立即用清水充分漱口口服用药宜在饭后服用严格按医嘱用药，不得自行减量或停药观察药物不良反应：肥胖、糖尿病、高血压、骨质疏松、消化性溃疡等33氨茶碱稀释后缓慢静脉注射，注射时间＞10min缓（控）释片必须整片吞服，不能嚼服发热、妊娠、小儿或老年有心、肝、肾功能障碍及甲状腺功能亢进者慎用与西咪替丁（甲氰米胍）、喹诺酮类、大环内酯类药物合用应减少用量34其他药物色苷酸钠及尼多酸钠用药后咽喉不适、胸闷、偶见皮疹。不能突然停药，以防哮喘复发。孕妇慎用。酮替芬用药期间不宜驾驶车辆或高空作业。慎用引起哮喘的药物，如阿司匹林。35（五）指导使用吸入器：是治疗成功的关键（1）定量雾化吸入器（MDI）开盖，摇匀深呼气双唇包住咬口经口吸气,同时按压喷药屏气10秒，缓慢呼气363738都保蝶式吸入器准纳器（2）定量干粉吸入器3940打开外推滑动杆吸入准纳器使用方法41（六）并发症的护理发现气胸征象，立即报告医生，协助做好排气治疗的准备和配合工作42（七）病情观察观察症状监测血气分析和肺功能加强对急性期病人的监护431.疾病知识指导：提高治疗依从性2.生活指导：避免诱发因素避免摄入过敏的食物避免精神刺激和剧烈运动避免过度换气动作避免接触刺激性气体【健康教育】443.自我监测病情识别哮喘发作先兆和加重征象紧急自我处理做好哮喘日记454.用药指导了解所用药物的用法与不良反应指导病人或家属掌握正确的药物吸入技术5.心理社会指导为哮喘病人提供身心健康的支持家人或朋友参与对哮喘病人的管理46【护理评价】病人呼吸频率、节律平稳能选择合适的排痰方法，排出痰液能正确使用雾化吸入器练习题1.支气管哮喘患者应禁忌使用以下哪类药物A．β1肾上腺素能受体兴奋剂B．β2肾上腺素能受体兴奋剂C．β肾上腺素能受体阻滞剂D．α肾上腺素能受体兴奋剂E．α肾上腺素能受体阻滞剂2.支气管哮喘的临床表现，下列哪项是错误的A．呼气性呼吸困难B．两肺满布哮鸣音C．心浊音界缩小D．三凹症E．发绀3.哮喘持续状态是指哮喘发作严重，持续多长时间以上A．6hB．12hC．24hD．48hE．72h4.对支气管哮喘病人作保健指导，错误的是A．居室应美化，适当放置花、草、地毯B．避免进食可能致敏的食物(如鱼、虾、蛋)C．避免刺激性气体吸入D．避免过度劳累或情绪激动等诱发因素E．气候变化时注意保暖，避免呼吸道感染475.某支气管哮喘病人发生哮喘时查血可发现A．血小板增多B．大单核增多C.嗜碱性粒细胞增多D．中性粒细胞增多E．嗜酸性粒细胞增多6.支气管哮喘的典型临床表现是A．呼气性呼吸困难B．吸气性呼吸困难C．混合性呼吸困难D．劳力性呼吸困难E．夜间阵发性呼吸困难7.哮喘持续状态病人的护理不正确的是A．保持有效吸氧B．保持呼吸道通畅C．加快输液速度，以纠正脱水，防止痰液黏塞D．专人护理，消除病人紧张恐惧心理E．严密观察血压、脉搏、呼吸及神志的变化8.护理重症哮喘者时，下列哪项不妥A．守护在床边，加强心理护理B．安排舒适的半卧位或坐位C．给予低流量鼻导管吸氧D．勿勉强进食，限止水的摄入E．痰多黏稠者可作药物雾化489.支气管哮喘发病多属于A．I型变态反应B．Ⅱ型变态反应C.Ⅲ型变态反应D．Ⅳ型变态反应E．V型变态反应10.某支气管哮喘病人当哮喘发作时呼吸困难特点是A．呼气性B．吸气性C.混合性D．潮式E．间停式11.支气管哮喘主要临床表现为A．反复发作带哮鸣音的吸气性呼吸困难B．反复发作带哮鸣音的呼气性呼吸困难C.反复发作带哮鸣音的混合性呼吸困难D．逐渐加重的咳嗽、咳痰与呼吸困难E．突然发作的持续性呼吸困难12.哮喘持续状态患者极度呼吸困难，若出