遗传代谢和内分泌疾病

儿科学儿科学第七章遗传代谢和内分泌疾病宜春职业技术学院熊杰平第七章遗传代谢和内分泌疾病1主要内容321-三体综合征苯丙酮尿症先天性甲状腺功能减低症儿童糖尿病重点难点重点：21-三体综合征的临床表现、细胞遗传学检查及诊断；苯丙酮尿症、先天性甲状腺功能减低症、儿童糖尿病的病因、临床表现、辅助检查、诊断及治疗。难点：上述疾病的诊断与鉴别诊断、治疗。第七章遗传代谢和内分泌疾病第一节21-三体综合征第七章遗传代谢和内分泌疾病概念又称唐氏综合征，以前也称先天愚型，是人类最早发现也是最常见的一种常染色体病，在活产婴儿中发生率约为1/1000～1/600，孕母年龄越大，发生率越高。第一节21-三体综合征一、病因细胞遗传学特征为第21号染色体呈三体型，主要由于亲代之一的生殖细胞在减数分裂时或受精卵在有丝分裂时，21号染色体发生不分离，致使胚胎体细胞内存在一条额外的21号染色体。第一节21-三体综合征二、临床表现1.特殊面容①表情呆滞；②眼距宽，眼裂小，眼外眦上斜，可有内眦赘皮；③鼻梁低平，外耳小；④张口伸舌，流涎多；⑤头小而圆，前囟大且闭合延迟；⑥颈短而宽；⑦常呈嗜睡状，有喂养困难。2.智能落后最突出、最严重表现。第一节21-三体综合征二、临床表现3.生长发育迟缓①身材矮小，骨龄落后；②出牙延迟且常错位；③四肢短，韧带松弛，关节可过度弯曲；④肌张力低下，腹膨隆，可伴有脐疝；⑤手指粗短，小指向内弯曲；⑥运动及性发育延迟。4.皮纹特点通贯手，轴三角的atd角度＞45º，第4、5指桡箕增多。第一节21-三体综合征二、临床表现5.伴发畸形约50％伴有先天性心脏病，其次是消化道畸形。6.其他免疫功能低下，易患感染性疾病；先天性甲状腺功能减低症和急性白血病的发病率明显高于正常人群。第一节21-三体综合征三、辅助检查1.细胞遗传学检查染色体核型分析是确诊依据。（1）标准型：约占95％，核型为47，XX（或XY），＋21。（2）易位型：D/G易位核型为46，XX（或XY），－21，＋t（14q21q）；G/G易位核型为46，XX（或XY），－21，＋t（21q21q）。（3）嵌合型：核型为46，XX（或XY）/47，XX（或XY），＋21。2．荧光原位杂交第一节21-三体综合征四、诊断与鉴别诊断1.诊断根据特殊面容、智能低下、生长发育落后、皮纹特点等可作出临床诊断，确诊需做染色体核型分析。2.鉴别诊断应与先天性甲状腺功能减低症相鉴别，后者出生时即可有嗜睡、哭声嘶哑、喂养困难、便秘、腹胀、生理性黄疸消退延迟，舌大而厚，头发干燥，皮肤粗糙，黏液性水肿，但无本病的特殊面容，可检测T4、TSH及染色体核型分析进行鉴别。第一节21-三体综合征五、遗传咨询与产前筛查1.遗传咨询①标准型21-三体综合征的再发风险为1％，孕母年龄愈大，风险率愈高，＞35岁者发病率明显上升；②易位型再发风险为4％～10％，但若父母一方为21号染色体与21号染色体罗伯逊易位携带者，子代发病风险率为100％。2.产前筛查①对高危孕妇可作羊水细胞或绒毛膜细胞染色体检查进行产前诊断；②孕中期可做三联筛查：即检测血清甲胎蛋白（AFP）、游离雌三醇（FE3）及绒毛膜促性腺激素（HCG）水平。第一节21-三体综合征六、治疗1.目前尚无有效治疗方法，应采取综合措施，包括提供医疗和社会服务，对患儿进行长期耐心的教育及训练。2.如伴发畸形可考虑手术矫治。第一节21-三体综合征第二节苯丙酮尿症第七章遗传代谢和内分泌疾病第二节苯丙酮尿症概念苯丙酮尿症（PKU）是由于苯丙氨酸代谢途径中酶缺陷所致的最为常见的一种氨基酸代谢障碍疾病，属常染色体隐性遗传病，其发病率有种族和地域差异，我国发病率约为1/11000。一、病因与发病机制1.典型PKU因患儿肝细胞缺乏苯丙氨酸羟化酶，不能将苯丙氨酸转化为酪氨酸，导致苯丙氨酸在血液、脑脊液、组织和尿液中浓度极高，同时产生大量苯丙酮酸、苯乙酸、苯乳酸等旁路代谢产物，高浓度的苯丙氨酸及其代谢产物导致脑损伤。2.非典型PKU因辅酶四氢生物蝶呤（BH4）缺乏，导致苯丙氨酸不能正常氧化成酪氨酸，造成多巴胺、5-羟色胺等重要神经递质缺乏，加重了神经系统的功能损害。第二节苯丙酮尿症二、临床表现出生时正常，3～6个月时开始出现症状，1岁时明显。1.神经系统以智能发育落后最为突出，可有兴奋、忧郁、多动、孤僻等行为异常及癫痫小发作。2.皮肤头发变黄，皮肤白皙，常伴有湿疹。3.体味尿液及汗液有鼠尿臭味。第二节苯丙酮尿症三、辅助检查1.新生儿筛查针刺足跟采集外周血，进行苯丙氨酸浓度测定。2.血苯丙氨酸浓度测定患儿＞1.2mmol/L（20mg/dl）。3.尿三氯化铁试验和2，4-二硝基苯肼试验将三氯化铁滴入尿液，立即出现绿色反应为阳性；将2，4-二硝基苯肼滴入尿液，出现黄色沉淀为阳性。4.血游离氨基酸分析和尿液有机酸分析提供生化诊断依据。5.尿蝶呤图谱分析主要用于BH4缺乏症的鉴别诊断。6.DNA分析用于基因诊断和产前诊断。第二节苯丙酮尿症四、诊断智能落后、头发由黑变黄、尿液及汗液有鼠尿臭味等表现血苯丙氨酸升高等检查第二节苯丙酮尿症五、治疗一旦确诊，应立即治疗1.典型PKU主要采用低苯丙氨酸饮食治疗。2.非典型PKU除饮食控制外，应给予BH4、5-羟色胺和左旋多巴（L-DOPA）等药物治疗。第二节苯丙酮尿症六、预后与预防1.预后开始治疗的年龄越小，预后越好。低苯丙氨酸饮食治疗应至少持续到青春期以后，终身治疗更有益。2.预防成年女性患者在怀孕前应重新开始饮食控制，直至分娩，以免母亲高苯丙氨酸血症影响胎儿。对有本病家族史的夫妇及先证者可进行DNA分析，再生育时进行遗传咨询和产前基因诊断。第二节苯丙酮尿症第三节先天性甲状腺功能减退症第七章遗传代谢和内分泌疾病第三节先天性甲状腺功能减退症概念简称先天性甲低，又称呆小病或克汀病，是由于甲状腺激素合成或其受体缺陷所致的一种疾病，是儿童最常见的内分泌疾病，根据病因可分为散发性和地方性两类。一、病因1.散发性先天性甲低①甲状腺不发育、发育不全或异位：为最主要原因，约占90％；②甲状腺激素合成障碍：为第2位原因；③促甲状腺激素（TSH）缺乏；④甲状腺或靶器官反应低下；⑤母亲因素。2.地方性先天性甲状腺功能减退症多因孕妇饮食缺碘，导致胎儿在胚胎期因碘缺乏而导致甲状腺功能低下。第三节先天性甲状腺功能减退症二、病理生理1.甲状腺激素的合成与释放（1）甲状腺激素的主要原料为碘和酪氨酸。（2）碘离子与酪氨酸结合，生成甲状腺素（T4）和三碘甲腺原氨酸（T3）。（3）甲状腺激素的合成与释放受促甲状腺激素释放激素（TRH）控制，TRH可兴奋脑垂体分泌TSH，TSH再刺激甲状腺分泌T3、T4。第三节先天性甲状腺功能减退症2.甲状腺激素的生理作用（1）促进蛋白质合成，增加酶活性。（2）加速细胞内氧化过程，促进新陈代谢。（3）加速脂肪分解、氧化。（4）促进细胞、组织的分化、成熟。（5）提高糖的吸收和利用。（6）促进钙、磷在骨骼中的合成代谢和骨、软骨生长。（7）促进中枢神经系统的生长发育。第三节先天性甲状腺功能减退症二、临床表现1.新生儿期表现常为过期产和巨大儿，生理性黄疸时间延长（最早症状），生理功能低下。2.典型症状（1）特殊面容：头大颈短，面部黏液水肿，眼睑水肿，眼距宽，鼻梁低平，唇厚，舌大而宽厚、常伸出口外。（2）特殊体态：身材矮小，躯干长四肢短，上部量/下部量＞1.5。（3）神经系统症状：智能落后，运动发育迟缓。（4）生理功能低下（5）出牙延迟，囟门晚闭3.地方性甲低（1）“神经性”综合征（2）“黏液水肿性”综合征第三节先天性甲状腺功能减退症三、辅助检查1.新生儿筛查干血滴纸片检测TSH浓度作为初筛。2.血清T4、T3、TSH测定如血清T4降低、TSH明显增高即可确诊；血清T3可降低或正常。3.TRH刺激试验4.X线检查5.核素检查第三节先天性甲状腺功能减退症四、诊断与鉴别诊断智能落后、生长发育迟缓和生理功能低下等表现血清T3、T4下降及TSH增高21-三体综合征先天性巨结肠佝偻病骨发育障碍性疾病2.鉴别诊断1.诊断第三节先天性甲状腺功能减退症五、治疗1.一旦确诊，应立即给予甲状腺素终身替代治疗。2.常用甲状腺素制剂：①L-甲状腺素钠：每片50μg或100μg，含T4，每日服用1次；②甲状腺片：每片40mg，含T3、T4。3.从小剂量开始，逐渐加量，并根据甲状腺功能及临床表现进行调整。一般1～2周增加1次剂量，直至临床症状改善、血清T4和TSH正常，即作为维持量长期使用。第三节先天性甲状腺功能减退症六、预后与预防1.预后新生儿筛查阳性者确诊后应立即开始正规治疗，预后良好；若生后3个月内开始治疗者预后尚可，智能绝大多数可达到正常；若未能及早诊断而在6个月后才开始治疗者可改善生长状况，但智能仍会受到严重损害。2.预防新生儿筛查是早期诊断治疗、避免脑发育损害的最佳预防措施，碘化食盐是预防地方性甲低的有效措施。第三节先天性甲状腺功能减退症第四节儿童糖尿病第七章遗传代谢和内分泌疾病第四节儿童糖尿病概念糖尿病（DM）是由于胰岛素分泌绝对缺乏或相对不足所致的糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱症，分为原发性和继发性两类。原发性糖尿病又可分为1型糖尿病（胰岛素依赖性糖尿病，IDDM）、2型糖尿病（非胰岛素依赖性糖尿病，NIDDM）及青年成熟期发病型糖尿病。继发性糖尿病大多由一些遗传综合征和内分泌疾病所引起。儿童糖尿病98％为1型糖尿病，本节主要叙述1型糖尿病。第四节儿童糖尿病一、病因与发病机制遗传易感性自身免疫因素环境因素二、病理生理胰岛素可促进细胞内葡萄糖的转运，促进糖的利用和蛋白质、脂肪的合成，抑制肝糖原和脂肪的分解。当胰岛素分泌不足或缺如时使葡萄糖的利用减少，而反调节激素（如胰高血糖素、生长激素、皮质醇等）增高，引起代谢紊乱。第四节儿童糖尿病三、临床表现1.典型症状“三多一少”，即多饮、多尿、多食和体重下降。2.酮症酸中毒是儿童糖尿病死亡的主要原因，主要表现为恶心、呕吐、口唇樱红、呼吸深长、呼气中有酮味、脉搏细速、血压下降，甚至嗜睡、昏迷等。3.其他表现Mauriac综合征、糖尿病肾病及白内障、视力障碍、视网膜病变等。第四节儿童糖尿病四、辅助检查1.血液检查（1）血糖：餐后随机血糖≥11.1mmol/L，空腹血糖≥7.0mmol/L。（2）血脂：血清胆固醇、甘油三酯和游离脂肪酸明显增高。（3）血气分析：酮症酸中毒时血pH＜7.30，HCO3-＜15mmol/L。（4）糖化血红蛋白（HbA1C）：其量与血糖浓度呈正相关。2.尿液检查尿糖定性阳性，酮症酸中毒时尿酮体呈阳性。3.葡萄糖耐量试验（OGTT）口服糖后2小时血糖＞11.1mmol/L，且血清胰岛素峰值下降。第四节儿童糖尿病五、诊断与鉴别诊断1.诊断：符合下列任意一项即可诊断为糖尿病有典型糖尿病症状并且餐后随机血糖水平≥11.1mmol/L空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L2小时口服葡萄糖耐量试验（OGTT）血糖水平≥11.1mmol/L第四节儿童糖尿病2.鉴别诊断非糖尿病性葡萄糖尿婴儿暂时性糖尿其他还原糖尿症其他导致酸中毒、昏迷的疾病应激性高血糖症第四节儿童糖尿病六、治疗1.胰岛素治疗胰岛素是1型糖尿病治疗的最主要药物，注意事项：①胰岛素过量：可导致Somogyi现象；②胰岛素不足：可导致清晨现象；③低血糖反应。2.饮食治疗目的是维持正常血糖和保持理想体重。3.运动治疗4.糖尿病酮症酸中毒治疗液体治疗、胰岛素治疗、控制感染。5.血糖监测6.健康教育第四节儿童糖尿病本章小结1.21-三体综合征的临床特征为特殊面容、智能落后、生长发育迟缓、通贯手及伴发畸形，染色体核型分析是确诊依据。2.典型PKU是因肝细胞缺乏苯丙氨酸羟化酶，临床特征为智能落后、皮肤及毛发色素浅淡和鼠尿臭味，血苯丙氨酸浓度测定有助确诊，典型PKU主要采用低苯丙氨酸饮食治疗。3.先天性甲状腺功